SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Nurul Musyarofah

N I M : 201802037
Rumah Sakit : RSNU Banyuwangi
Ruangan : ICU
Tanggal MRS : 19 Juni 2022 Jam: 11.45 WIB
Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2022 Jam: 14.00 WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T Nama : Ny. T
Umur : 69 Tahun Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
No. Rekam Medik : 07.33.00 Alamat : Krajan, Srono
Alamat : Krajan, Srono Hubungan dengan Pasien : Anak kandung
Diagnosa Medis : CHF

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Klien mengatakan sesak napas dan mual muntah
b. Keluhan saat Pengkajian
Klien mengatakan sesak pada dada, susah bergerak, jika bergerak banyak, akan tambah
terasa sesak.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dirumah, klien merasa sesak pada dada, sulit dalam bernafas, dan mual muntah,
kemudian klien dibawa menuju IGD RSNU Banyuwangi, klien tampak lemas dan sesak
nafas. Setelah dari IGD RSNU Banyuwangi, pasien dirujuk ke Ruang ICU RSNU
Banyuwangi.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien memiliki riwayat DM dan HT.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Istri klien yang sudah meninggal mengalami DM
C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum lemah pusing dada rasa berdenyut dan

berdebar
………………………………………………………

- Bentuk dada Normal chest Barrel chest Pigeon chest

Funnel chest
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor Tidak Ya
Breathing

- Snoring Tidak Ya
Batuk Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak
Pemakaian otot Bantu nafas Sternocleidomastoid Trapezius
Scalenus anterior, medius dan posterior
RR ……….x/menit
WSD Tidak Ya
Lain – lain ………………………………..
………………………………..
………………………………..
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR …...
- CRT < 2 detik > 2 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
Blood

- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVC Ya Tidak CVP ……
- Lain- lain ………………………………...
 - Bentuk Wajah Bulat Lonjong ……………
- Ekspresi wajah tampak sesak gelisah
kesakitan……………
- Bibir sianosis pucat
- Konjungtiva pucat ptekie
- Sklera ikterus normal
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya ………………………………………………………
Diameter ……………..…………………………………..
- GCS E 4, V 5, M 6
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Intrakranial ICP ……..
- Nervus Kranialis N1 (N.Olfactorius) normal tidak normal
Brain/Neurologi

N2 (N.Opticus) normal tidak normal

N3 (N.Oculomotirius) normal tidak normal
N4 (N.Trochlearis) normal tidak normal
N5 (N.Trigeminus) normal tidak normal
N6 (N. Abdusen) normal tidak normal
N7 (N.Facialis) normal tidak normal
N8 (N.Auditoris) normal tidak normal
N9 (N.Glossofaringeus) normal tidak normal
N10 (N.Vagus) normal tidak normal
N11 (N.Assesorius) normal tidak normal
N12 (N.Hypoglosus) normal tidak normal

- Kesulitan Tidur Ya Tidak

- Istirahat Tidur Siang 2 Jam
Malam 8 Jam
- Lain – lain …………………………………………………
…………………………………………………
- Output urine kurang cukup lebih
- Jumlah …………cc
Bladder

- Suprapubic distended pekak massa

- Nyeri Ya Tidak
- Terpasang Kateter Ya Tidak keterangan…………………
 Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi………..
- Bising usus Tidak ada, .……..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya
- BAB frekwensi/ Selama di RS belum pernah BAB
konsistensi
- Mual/ muntah Tidak ya
- Kolostomi Tidak ya ............cc ket..............
- Drain Tidak ya ............cc ket...............
Bowel

- Lain – lain ....................................................................

Nutrisi
Pola makan Pola makan menurun
- Jenis Diet/ kalori Diet DM : rendah garam, kalori 1.800 kal, cukup
cairan, makanan lunak
- Mendapat makanan Tidak Ya, Snack
tambahan
- Klien makan Makanan Habis ½ porsi
yang disajikan
- Kesulitan menelan Tidak ya
- Antropometri BB : 54 kg TB : 163 cm LL cm IMT 20,37 (normal)

- Terpasang Alat Bantu Tidak ya, ventilator, syringepump, monitor

nasal kanul
- Lain – lain ……………………………………………
 - Aktivitas …………………………………….

Personal Hygiene Kegiatan Frekuensi Mandiri Dibantu

S/T
Mandi 
Ganti 
baju
Keramas 
Gosok 
gigi
Potong 
kuku
Seka 

- Kemampuan pergerakan Bebas Terbatas

sendi
- Parese
Bone

Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Kekuatan otot …………………………….
- Lain –lain ……………………………
 - Warna kulit ….....................................................
- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
- Luka Gangrene Tidak Ada keterangan……..

- Luka Decubitus Kriteria penilaian Nilai

1 2 3 4
Persepsi sensori Terbatas Sangat Keterbata Tidak ada 4
sepenuhny terbatas san ringan gangguan
a
Terus Sangat Kadang* Jarang 3
Kelembaban menerus lembab basah basah
Integumen

basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang * Lebih sering 2
jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbata Tidak ada 3
sepenuh- terbatas san ringan keterbatasan
nya
Sangat Kemungk adekuat Sangat baik 3
Nutrisi buruk inan tidak
adekuat
Gesekan dan pergeseran Bermasalah Potensial Tidak 2
bermasalah menimbul
kan
masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 Total Nilai 17
maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami decubitus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

- Lain – lain
…………………………………………………
- Riwayat pertumbuhan dan Kekeringan kulit atau rambut
perkembangan fisik Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Hiperglikemia KGD …………mg/dL
Endokrin

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri

- Lain – lain ……………………………….

……………………………….
- Persepsi klien terhadap Cemas dan takut dengan kekambuhan penyakit
penyakitnya saat ini
- Ekspresi klien terhadap Murung/diam Gelisah Tegang
penyakitnya Marah Menangis
Psikososial

- Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak Kooperatif

Curiga
- Gangguan konsep diri Ada Tidak Ada
Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri
Identitas Diri

- Lain-lain …………………………………………………..
 Kebiasaan Beribadah
Spiritual - Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
- Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Bantuan yang diperlukan ………………………………………………………
klien untuk memenuhi …………………………………………………
kebutuhan beribadah

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

 RONTGEN
 CT-SCAN
 USG
 EKG
 PEMERIKSAAN LAB
 Pemeriksaan Lain.
Hasil :
Parameter Result Unit Ref.Range
WBC 10.84 x^3uL 4.00 – 10.00
RBC 4.78 x10^6uL 4.00 – 5.50
HGB 14.0 g/dL 12.0 – 16.0
PLT 200 x10^3/uL 150 – 450
AST 41,72 L=<35 U/L, P=<31 U/L
ALT 52,51 L=<41, P=<34 U/L
POCT 494 < 140mg/dl
Kolestrol Total 133,7 < 200mg/dl
ANTIGEN SARS NEGATIF
COV2

E. Penatalaksanaan
……………………………………………………………………….………………...…...…….
…………………………………………………………………………...…………………….....
………………………………………………………………………………………………...….
…………………………………………………………………………........................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
F. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

: Keturunan

: Hubungan

Tanda Tangan Mahasiswa

..........................................
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. T

No. Register : 07.33.00
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI
1. Ds : Klien mengatakan sesak pada dadanya, Pola Nafas Tidak Gagal jantung
klien kesulitan untuk bernafas Efektif

Do : Darah kembali ke
- K/U : Lemah atrium, ventrikel
- TD : 140/80 mmHg dan sirkulasi paru
- Nadi : 130/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu : 36◦/menit Jantung hipertropi

Tekanan pulmonal

Transudasi paru

Ekspansi paru

Sesak napas

Pola napas tidak

efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T

No. Register : 07.33.00
TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
20 Juni 1. Pola nafas tidak efektif b/d sesak nafas
2022
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
20/0 1 Pola Napas (SLKI L.01004) Manajemen Jalan Napas (SIKI I.01011)
6/20
22 Kriteria Hasil :  Observasi :
- Monitor pola napas
- Ventilasi semenit meningkat (5)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Kapasitas vital meningkat (5)
- Monitor sputum
- Diameter thoraks anterior-
 Terapeutik
posterior meningkat (5)
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
- Tekanan ekspirasi meningkat
chin-lift
(5)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Tekanan inspirasi meningkat (5)
- Berikan minuman hangat
- Dispnea menurun (5)
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Penggunaan otot bantu napas
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
menurun (5)
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
- Pemanjangan fase ekspirasi
endotrakeal
menurun (5)
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Ortopnea menurun (5)
- Berikan oksigen, jika perlu
- Pernapasan pursed-lip menurun
 Kolaborasi
(5)
- Pernapasan cuping hidung - Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 menurun (5) mukolitik, jika perlu.
- Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas membaik (5)
- Ekskursi dada membaik (5)
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T

No. Register : 07.33.00
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
21 Juni 1 - BHSP
2022 H : klien kooperatif
- Memonitor jalan napas
H : pola napas klien teratur
- Memposisikan klien semi-fowler atau fowler
H : klien merasa nyaman
- Memberikan klien minuman hangat
H : klien merasa lebih lega setelah meminum air
hangat
- Memberikan klien oksigen
H : klien mendapatkan oksigen melalui nasal
kanul.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

18
 No. Register :
NO
20 Juni 2022 21 Juni 2022 TANGGAL
DX
1 S : klien tampak gelisah dan S : Klien masih merasa
kesulitan dalam bernapas sesak, namun sudah tidak
merasa gelisah

O: O:
 K/U = lemah  K/U = lemah
 GCS = 456  GCS = 456
 TTV =  TTV =
- TD : 140/80 mmHg - TD : 130/90 mmHg
- N : 130x/menit - N : 132x/menit
- RR : 28x/menit - RR : 28x/menit
- T : 36,5/menit - T : 36,5/menit
- SpO2 : 92% - SpO2 : 97%
 Klien tampak kesulitan  Klien sesekali dapat
dalam bernafas bernapas secara spontan,
namun masih harus tetap
A : Masalah belum teratasi menggunakan nasal
kanul.
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
A : Masalah belum teratasi,
klien dirujuk ke ruang
Adenium RSNU
Banyuwangi

P : lanjutkan intervensi

19
20