FORMAT PENGKAJIAN GADAR

DI UGD

Asuhan keperawatan pada pasien …..dengan……..

Di ruang …….
Tanggal…….

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas pasien dan penanggung
2. Keluhan utama
3. Riwayat kesehatan/penyakit
4. Riwayat kesehatan keluarga

B. Data focus
 TRIAGE :

1. AIRWAY
 Bebas
 Gurgling
 Stridor
 Wheezing
 Ronchi
 Terintubasi
 ……….

2. Breathing
 Spontan
 Tachipnea
 dispnea
 apnea
 ventilas mekanik
 ventilator
 ……….

3. Circulation
Nadi
 kuat
 lemah
frekwensi……

warna kulit
 normal
 pucat
 Cyanotic
 ………….
Perdarahan
 Tidak ada
 terkontrol
 tidak terkontrol
 ………….
Turgor Kulit
 Baik
 Buruk
 4. Disability
Respon
 Alert
 Pain
 Verbal
 Unrespon

Pupil
 isokor
 anisokor
 pin point
 midriasis
Replek…../……

5. Eksposure
 Luka
 Jejas
 Tumor
 Sakit/nyeri
……………………………………………………………
……………………………………………………………

6. Foley Chateter
 ada
 tidak

7. Gastric Tube
 ada
 tidak

8. Heart monitor/ Imaging

 Tidak
 ada
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………….

9. Secondary survey
 Keluhan…………………………………………………..
 Obat………………………………………………………
 Makan terakhir…………………………………………..
 Penyakit penyerta………………………………………..
 Alergi…………………………………………………….
 Kejadian…………………………………………………..

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Aktual
2. potensial
3. resiko

III. PERENCANAAN
Sesuaikan dengan prioritas diagnosa

IV. EVALUASI
S-O-A-P
 FORMAT PENGKAJIAN GADAR
DI RUANG ICU

Asuhan keperawatan pasien …….

dengan…................................................................................
Di Ruang ……………………….……
Tanggal………………

I. PENGKAJIAN
Pengumpulan data dilakukan Pada hari……………, Tgl……………, jam……..
a. Identitas pasien dan penanggung
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
MRS :
b. Keluhan utama
1). Saat MRS
2) Saat Pengkajian
c. Riwayat kesehatan/penyakit
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Pemeriksaan fisik(head to toe)
a. Keadaan umum
Kesadaran :
TTV : S…….., N……..,TD……..RR…………

b. Data Fokus

Breath Pergerakan dada o   Simetris

(B1) o   Tidak simetris
Pemakaian otot bantu
o   Ada . Jenis :
nafas o   Tidak ada
Suara nafas o   Vesikuler
o   Wheezing
o   Ronki

Lokasi :
Batuk o   Produktif
o   Tidak produktif
Sputum o   Coklat
o   Kental
o   Berdarah
o   Encer
Alat bantu nafas o   Tidak ada
o   Ada.Jenis:
Lain – lain

Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4

(B2) o   Tunggal
o   Gallop
o   Murmur
Irama jantung o   Regular
o   Irregular
CRT o   ≤ 2 detik
o   > 2 detik
JVP o   Normal
o   Meningkat
 CVP o   Ada
o   Tidak ada
Nilai :
Edema o   Ada
o   Tidak ada
Tempat :
Lain-Lain

Brain Tingkat kesadaran o   Kualitatif

(B3) o   Kuantitatif (GCS)
E………………….V……………M…………………
Reaksi pupil
o   Kanan o   Ada, diameter
o   Tidak ada
o   Kiri o   Ada, Diameter
o   Tidak ada
Reflek fisiologis o   Ada
o   Tidak ada
Reflek patologis o   Brudzinki
o   Babinski
Meningeal sign o   Ada
o   Tidak ada
Lain-lain

Bladder Urin o   Jumlah

(B4) o   Warna
Kateter o   Ada, hari ke…….
o   Jenis…………….
o   Tidak ada……
Kesulitan BAK o   Ya
o   Tidak
Lain-lain

Bowel Mukosa bibir o   Kering

(B5) o   Lembab
Lidah o   Kotor
o   Bersih
Keadaan gigi o   Lengkap
o   Gigi palsu
Nyeri telan o   Ya
o   Tidak
Abdomen o   Distensi
o   Tidak distensi
Peristaltic usus o   Normal
o   Menurun
o   Meningkat
o   Nilai :
Mual o   Ya
o   Tidak
Muntah o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
hematemesis o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Melena o   Ya
o   Tidak
 o   Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o   Ya
o   Tidak
Diare o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Konstipasi o   Ya
o   Tidak
o   Sejak
Asites o   Ya
o   Tidak
Lain-lain

Bone Turgor o   Baik

(B6) o   Jelek
Perdarahan kulit o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
Icterus o   Ya
o   Tidak ada
Akral o   Hangat
o   ]kering
o   Merah
o   Dingin
o   Pucat
o   Basah
Pergerakan sendi o   Bebas
o   Terbatas
o   Skala
Fraktur o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Luka o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Lain-lain

f. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Aktual
2. potensial
3. resiko

III. PERENCANAAN
Sesuaikan dengan prioritas diagnosa

IV. EVALUASI
S-O-A-P