Resume Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.

E dengan
CF Left Clavicule Di Ruang IBS RSUD Wangaya
Tanggal 02 Desember 2022

I. PENGKAJIAN
Pengumpulan data dilakukan Pada hari Jumat, Tgl 02/12/2022, jam 10.30 wita
a. Identitas pasien dan penanggung
Nama : Tn. E Ny. E
Umur : 33 tahun 37 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Alamat : Br. Dinas Bulakan Buleleng Br. Dinas Bulakan Buleleng
MRS : 30 November 2022 -
b. Keluhan utama
1). Saat MRS :
2) Saat Pengkajian :
c. Riwayat kesehatan/penyakit
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1) Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : S : 36,3ºC, N : 104x/menit,TD : 138/79 mmHg, RR : 20x/menit
2) Data Fokus

Breath Pergerakan o   Simetris

(B1) dada o   Tidak simetris
Pemakaian otot
o   Ada . Jenis :
bantu nafas o   Tidak ada
Suara nafas o   Vesikuler
 o   Wheezing
o   Ronki

Lokasi :
Batuk o   Produktif
o   Tidak produktif
Sputum o   Coklat
o   Kental
o   Berdarah
o   Encer
Alat bantu
o   Tidak ada
nafas o   Ada.Jenis:
Lain – lain
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2) o   Tunggal
o   Gallop
o   Murmur
Irama jantung o   Regular
o   Irregular
CRT o   ≤ 2 detik
o   > 2 detik
JVP o   Normal
o   Meningkat
CVP o   Ada
o   Tidak ada
Nilai :
Edema o   Ada
o   Tidak ada
Tempat :
Lain-Lain
Brain Tingkat o   Kualitatif
(B3) kesadaran o   Kuantitatif (GCS)
E………………….V……………M…………………
Reaksi pupil
o   Kanan o   Ada, diameter
o   Tidak ada
o   Kiri o   Ada, Diameter
o   Tidak ada
Reflek o   Ada
fisiologis o   Tidak ada
Reflek o   Brudzinki
patologis o   Babinski
Meningeal sign
o   Ada
o   Tidak ada
Lain-lain
Bladder Urin o   Jumlah
(B4) o   Warna
Kateter o   Ada, hari ke…….
o   Jenis…………….
o   Tidak ada……
Kesulitan BAKo   Ya
o   Tidak
Lain-lain
Bowel Mukosa bibir o   Kering
(B5) o   Lembab
Lidah o   Kotor
o   Bersih
Keadaan gigi o   Lengkap
o   Gigi palsu
 Nyeri telan o   Ya
o   Tidak
Abdomen o   Distensi
o   Tidak distensi
Peristaltic ususo   Normal
o   Menurun
o   Meningkat
o   Nilai :
Mual o   Ya
o   Tidak
Muntah o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
hematemesis o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Melena o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/ frekuensi
Terpasang o   Ya
NGT o   Tidak
Diare o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Konstipasi o   Ya
o   Tidak
o   Sejak
Asites o   Ya
o   Tidak
Lain-lain
Bone Turgor o   Baik
 (B6)
o   Jelek
Perdarahan o   Ada
kulit o   Tidak ada
o   Jenis
Icterus o   Ya
o   Tidak ada
Akral o   Hangat
o   ]kering
o   Merah
o   Dingin
o   Pucat
o   Basah
Pergerakan o   Bebas
sendi o   Terbatas
o   Skala
Fraktur o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Luka o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Lain-lain

f. Pemeriksaan penunjang
 g. Analisa Data

Analisa Data Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. E dengan

CF Left Clavicule Di Ruang IBS RSUD Wangaya
Tanggal 02 Desember 2022

Pre - OP pk.
Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan

Intra - OP pk.
Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan

Post - OP pk.
Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan

h. Rumusan Masalah Keperawatan

Pre-OP :
Intra-OP :
Post-OP :

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre-OP :
Intra-OP :
Post-OP :
III. PERENCANAAN
Perencanaan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. E dengan
CF Left Clavicule Di Ruang IBS RSUD Wangaya
Tanggal 02 Desember 2022
IV. INTERVENSI
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI