ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y DENGAN Trauma capitis berat / COB

UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS
GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Di susun oleh:
FARIS NUR FITRA
20650196

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Asuhan Kperawatan Oleh : FARIS NUR FITRA

Judul : Trauma capitis berat / COB

Nim : 20650196

Telah disetujui dalam rangka mengikuti praktik Profesi Ners Stase Gawat Darurat dan Kritits
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

( ) ( )

2
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN TRAUMA CAPITIS BERAT/
COB

A.   IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. Y
NO REG :-
UMUR : 17 tahun
JENIS KELAMIN: laki-laki
SUKU : jawa
AGAMA : Islam
PENDIDIKAN: SMP
ALAMAT : alamat desa X, Kec Y, Kab. Z.

B.    RIWAYAT KEPERAWATAN
a.       Keluhan utama:
Saat MRS : Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas pada tanggal 17-4-2021 jam
09.30 WIB, pasien dirujuk ke IGD RSUD D pada hari yang sama jam 10.30 WIB, di
UGD langsung dilakukan pemasangan IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-
Scan kepala dan pemeriksaan darah rutin di IGD RSUD D. Klien kemudian di rawat
lakukan trepanasi pada 15.00 WIB. Selanjutnya klien di rawat di stroke unit

Saat Pegnkajian : kesadaran pasien semi koma GCS E1V1M3 nilai 5, TD 100/ 70 mmHg,
HR 91/ menit, RR 17 x/ menit, S 37,5°C, SpO2 90 %. Kepala klien berbentuk
menshocephal, terdapat kasa Post operasi di os temporal Sinistra dan terpasang drain +,
tanda hitam belakang telinga (bathel sign) di bagian Sinistra,.
b.      Riwayat penyakit sekarang :
Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas pada tanggal 17-4-2021 jam 09.30 WIB,
pasien dirujuk ke IGD RSUD D pada hari yang sama jam 10.30 WIB, di UGD langsung
dilakukan pemasangan IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-Scan kepala dan
pemeriksaan darah rutin di IGD RSUD D. Klien kemudian di rawat lakukan trepanasi
pada 15.00 WIB. Selanjutnya klien di rawat di stroke unit
c.       Riwayat penyakit dahulu:
-
d.      Riwayat kesehatan keluarga:
-.
e.      Genogram :

3
C.    PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS)
a.       Keadaan umum : lemah
b.      TTV : TD : 100/ 70 mm/Hg     N : 101 x/menit           S: 35,2 oC   RR : 17 x/menit HR 91/
menit SpO2 90 %.
Breath Pergerakan dada o   Simetris               
(B1)
o   Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas o   Ada . Jenis :
o   Tidak ada
Suara nafas o   Vesikuler
o   Wheezing
o   Ronki
o Lain-lain:
Lokasi :
Batuk o   Produktif
o   Tidak produktif
Sputum -
Alat bantu nafas o   Tidak ada
o   Ada.Jenis: ventilator
Lain – lain
MASALAH KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif
Blood Suara jantung S1 S2
(B2)
o   Tunggal
o   Gallop
o   Murmur
Irama jantung o   Regular
o   Irregular
CRT o   ≤ 2 detik
o   > 2 detik
JVP o   Normal
o   Meningkat
CVP o   Ada
o   Tidak ada
Nilai :
Edema o   Ada
o   Tidak ada

4
 Tempat :
Ictus Cordis ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba di
ICS ke lV
Perdarahan o   Ada
Jumlah…….
o   Tidak ada
Lain-Lain

MASALAH KEPERAWATAN -
Brain Tingkat kesadaran o   Kualitatif compos mentis
(B3)
o   Kuantitatif (GCS)
E1V1M3
Reaksi pupil
o   Kanan o   Ada, diameter 2cm
 Tidak ada
Anisokor
o   Kiri
o   Ada, Diameter 4cm
o   Tidak ada
Reflek fisiologis o  bisep o  trisep o  achiles o 
patela

Reflek patologis o Babinski o Chadock o Oppenheim o

Gordon
o Gonda
lain-lain…….
Meningeal  sign o kernig o kaku kuduk o Brudzinski I
o Brudzinski II o Brudzinski III o Brudzinski
IV
o Laseque
Nervus Kranial NI: Normal
NII: Normal
NIII: Normal
NIV: Normal
NV: Normal
NVI: Normal v
NVII: Normal

5
 NVIII: Normal
NIX: Normal
NX: Normal
NXI: Normal
NXII: Normal
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN -
Bladder Urin o   Jumlah
(B4)
o   Warna
o Frekuensi -
Kateter o   Ada
o  Jenis
o   Tidak ada katater urin
Kesulitan BAK o   Ya
o   Tidak
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN -
Bowel Mukosa bibir o   Kering
(B5)
o   Lembab
Lidah o   Kotor
o   Bersih
Keadaan gigi o   Lengkap
o   Gigi palsu
Nyeri telan o   Ya
o   Tidak
Abdomen o   Distensi
o   Tidak distensi
Peristaltic usus o   Normal
o   Menurun
o   Meningkat
o   Nilai : 12x /mnt
Diit Sebelum MRS
Saat MRS
Mual o   Ya
o   Tidak
Muntah o   Ya

6
 o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Hematemesis o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Melena o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o   Ya
o   Tidak
Diare o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Konstipasi o   Ya
o   Tidak
o   Sejak
Asites o   Ya
o   Tidak
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN -
Bone Turgor o   Baik
(B6)
o   Jelek
Perdarahan kulit o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
Icterus o   Ya
o   Tidak ada
Akral o   Hangat
o   kering
o   Merah
o   Dingin
o   Pucat
o   Basah
Pergerakan sendi o   Bebas

7
 o   Terbatas
o   Skala
Fraktur o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis : ekstremitas bawah
o   Lokasi : di os femur Sinatra.
Luka o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Kekuatan otot

Aktivitas fisik dan kemampuan -

perawatan diri
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN -

D.   PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT SCAN
 Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan disertai perifocal edema
disekitarnya
 Tampak pula lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis terutama kiri sampi ventrikel
empat
 Sulci dan gyri obliterasi
 Pons dan cerebellum normal
 Tak tampak klasifikasi abnormal
 Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm
 Orbita dan mastoid baik
 Penebalan mukosa sinus maxilaris bilateral
 Tampak diskontinuitas os zygomaticum kanan, dinding sinus maxilaris
kanan,nasofrontalis dan nasomaxilaris
Kesan :
Intracerebral dan intraventrikular hematoma
Fraktur leFort I-III
2. LABORATORIUM

8
 19 -4- 2021 jam 11.00 WIB
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10 sel/mm3
Na 140,7 mEql/L
K 4,21 mEql/L
CL 106,0 mEql/L

E.    TERAPI
Pantoprazole 2 x 1 vial
Furosemide 2 x 2 ampul
Ceftriaxon 2 x 1 vial
Domperidone 3 x 10 mg
Ketorolac 3 x 1 amp
Antrain 3 x 1 amp
Asam tranexamat 3x 1 amp
Paracetamol infus 3x 500 mg
Morfina 2 amp dalam 20 cc
IVFD Kaen 3B : Asering (2:2) / hari

                                            Perawat

 (……………….)

9
 ANALISIS DATA

Nama : Tn. Y

Umur : 17 tahun

No Tanggal Data Penyebab Masalah

.
1 20 April 2021 DS : - Hambatan upaya Pola nafas tidak
08.30 WIB nafas (kelemahan efektif
DO:
otot pernafasan)
-klien terpasang ventilor
- pernafasan cuping
hidung

-TTV :
TD : 100/70mm/Hg     
N : 101 x/menit    
S: 35,2 oC 
RR : 17 x/menit
HR 91/ menit
SpO2 90 %.

2 20 April 2021 Cederaa kepala Risiko Perfusi Serebral

08.30 WIB DS - Tidak Efektif

DO:
- Akral dingin
Pasien tampak
lemas
Pasien tampak
pucat
HB 8

-TTV :
TD : 100/70mm/Hg     
N : 101 x/menit    
S: 35,2 oC 

10
 RR : 17 x/menit
HR 91/ menit
SpO2 90 %.

DS -
3 Efek prosedur Risiko infeksi
20 April 2021
infasis
08.30 WIB DO:
- Tampak lesi
hiperdens luas
pada lobus
frontalis kanan
disertai perifocal
edema
disekitarnya
- Leukosit 20,10
sel/mm3
-TTV :
TD : 100/70mm/Hg     
N : 101 x/menit    
S: 35,2 oC 
RR : 17 x/menit
HR 91/ menit
SpO2 90 %.

Diagnosa Keperawatan

11
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala
b. Risiko infeksi b.d Efek prosedur infasis
c. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas (kelemahan otot pernafasan)

12
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas Pemantauan Respirasi
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi a. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik . b. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Pengertian : Kriteria Hasil: c. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Inspirasi dan/atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Terapeutik
ekspirisasi yang tidak Menurun Meningkat
memberikan ventilasi 1 Penggunaan otot bantu napas
adekuat   1 2 3 4 5

 
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
2 Frekuensi napas
  1 2 3 4 (5)

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK
Tidak Efektif Observasi
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif.  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor MAP
Berisiko mengalami No Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun Terapeutik
penurunan sirkulasi . t meningkat g Menurun  Berikan posisi semi fowler
darah ke otak 1. Tekanan Intrakranial  Hindari pemberian cairan IV hipotonik

13
1 2 3 4 5  Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu

14
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam glukosa Observasi:
derajat infeksi menurun. a. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Berisiko mengalami Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik b. Batasi jumlah pengunjung
peningkatan terserang Memburu Membaik
oganisme patogenik k
1 Kadar sel darah putih
  1 2 3 4 5

15
  1 2 3 4 5

16