FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :
No reg :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu:

4. Riwayat kesehatan keluarga :

C. PENGKAJIAN PERSISTEM

1. Keadaan umum :

2. TTV

TD : mm/Hg RR : x/menit
0
N : x/menit S : C

Breath Pergerakan dada o Simetris

(B1) o Tidak simetris
Pemakaian otot o Ada . Jenis :
bantu nafas o Tidak ada
Suara nafas o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki

Lokasi :
Batuk o Produktif
o Tidak produktif
Sputum o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
Alat bantu nafas o Tidak ada
o Ada.Jenis:
Lain lain
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2) o Tunggal
o Gallop
o Murmur
Irama jantung o Regular
o Irregular
CRT o 2 detik
o > 2 detik
JVP o Normal
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidak ada
Nilai :
Edema o Ada
o Tidak ada
Tempat :
Brain Tingkat kesadaran
(B3)

Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter
o Tidak ada
o Kiri o Ada, Diameter
o Tidak ada
Reflek fisiologis o Ada
o Tidak ada
Reflek patologis o Brudzinki
o Babinski
Meningeal sign o Ada
o Tidak ada

Bladde Urin o Jumlah

r (B4) o Warna
Kateter o Ada, hari ke.
o Jenis.
o Tidak ada
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak

Bowel Mukosa bibir o Kering

(B5) o Lembab
Lidah o Kotor
o Bersih
Keadaan gigi o Lengkap
o Gigi palsu
Nyeri telan o Ya
o Tidak
Abdomen o Distensi
o Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
o Nilai :
Mual o Ya
 o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
hematemesis o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya
o Tidak
o Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak

Bone Turgor o Baik

(B6) o Jelek
Perdarahan kulit o Ada
o Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada
Akral o Hangat
o ]kering
o Merah
o Dingin
o Pucat
o Basah
Pergerakan sendi o Bebas
o Terbatas
o Skala
Fraktur o Ada
o Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada
o Tidak ada
o Jenis
 o Lokasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. TERAPI
 ANALISA DATA
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
Tujuan &
No Tgl Diagnosa Kep Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Implementasi Ttd

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Evaluasi Ttd