FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & RESUME

A. IDENTITAS PASIEN
NAMA :
NO REG :
UMUR :
JENIS KELAMIN:
SUKU :
AGAMA :
PENDIDIKAN:
ALAMAT :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama: ……………………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………..
c. Riwayat penyakit dahulu: ………………………………………………………………….
d. Riwayat kesehatan keluarga: ……………………………………………………………….
e. Genogram :

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
a. Keadaan umum : ………………………………………………………………………
b. TTV : TD : mm/Hg N : x/menit S: C RR : x/menit

Breath Pergerakan dada o Simetris / Tidak simetris

(B1)
 Tidak ada / Ada .
Pemakaian otot bantu nafas
 Jenis :
o
Suara nafas o Vesikuler / Wheezing / Ronki
Lokasi :
Batuk o Produktif / Tidak produktif
Sputum o Coklat / Kental / Berdarah ./ Encer
Alat bantu nafas  Tidak ada/ Ada.
 Jenis:
Lain – lain

Blood Suara jantung S1 / S2 / S3 / S4

(B2) o Tunggal / Gallop / Murmur
Ket: ……………………………………….
Irama jantung o Regular / Irregular
CRT o ≤ 2 detik / > 2 detik
JVP o Normal / Meningkat
CVP o Ada / Tidak ada
Nilai :
Edema o Ada / Tidak ada
Tempat :
Lain-Lain
Brain Tingkat kesadaran o Kualitatif
(B3) o Kuantitatif (GCS)
E………………….V……………M…………………
Reaksi pupil
o Kanan o Ada, diameter
o Tidak ada
o Kiri o Ada, Diameter
o Tidak ada
Reflek fisiologis o Ada
o Tidak ada
Reflek patologis o Brudzinki
o Babinski
Meningeal sign o Ada
o Tidak ada
Lain-lain

Bladder Urin o Jumlah

(B4) o Warna
Kateter o Ada, hari ke…….
o Jenis…………….
o Tidak ada……
Kesulitan BAK o Ya / Tidak
Lain-lain ……..

Bowel Mukosa bibir o Kering / Lembab

(B5)
Lidah o Kotor / Bersih
Keadaan gigi o Lengkap / Gigi palsu
Nyeri telan o Ya / Tidak
Abdomen o Distensi / Tidak distensi
Peristaltic usus o Normal / Menurun / Meningkat
o Nilai :
Mual o Ya / Tidak
Muntah o Ya / Tidak
o Jumlah/frekuensi
hematemesis o Ya / Tidak
o Jumlah/frekuensi
Melena o Ya / Tidak
 Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o Ya / Tidak
Diare o Ya / Tidak
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya / Tidak
o Sejak
Asites o Ya / Tidak
 Lain-lain

Bone Turgor o Baik / Jelek

(B6)
Perdarahan kulit o Ada / Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya / Tidak ada
Akral o Hangat / kering
o Merah / Dingin
o Pucat / Basah
Pergerakan sendi o Bebas / Terbatas
o Skala
Fraktur o Ada / Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Luka o Ada / Tidak ada
o Jenis
o Lokasi
Lain-lain

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
E. LAIN-LAIN
1, Anak : Data Anropometri …………………………………………………………………
Data Pertumbuham & ……………………………………………………………..
Dara perkembangan: …………………………………………………………..
2. Maternitas : Data Obstetri :…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Data Ginekologi …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. KMB / Gadar …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

F. TERAPI……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Balikpapan , 2021
Mengetahui
Preceptor/CI Mahasiswa,

(…………………………) (……………………………………………)
Data Fokus Analisa Data
Hari / Data Subyektif Data Obyektif Pohon Masalah P / E / S
Tanggal P / E

Hari / Diagnosa Keperawatan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan & Keperawatan & Paraf
Rasionalisasi
Subyek

Obyektif

Analisa

Planing

Balikpapan , 2021
Mengetahui
Preceptor/CI Mahasiswa,

(…………………………) (……………………………………………)