DAFTAR TILIK

MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Penguji :

PENILAIAN
Nilai 1 (satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan

Nilai 2 (dua) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau
mengingatkan

Nilai 3 (tiga) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur

Beri tanda checklist (√) pada kolom penilaian

NILAI
No. LANGKAH
1 2 3
1 Jelaskan tindakan yang akan diberikan pada pasien
2 Persiapkan alat-alat :
 Kapas alkohol
 Alkohol 70%
 Torniquet
 Bengkok
 Spuit (sesuai kebutuhan)
 Perlak dan alasnya
 Sarung tangan
3 Memasang sampiran /penutup tirai
4 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, lalu mengeringkan dengan
handuk bersih
6 Memakai sarung tangan
7 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Mencari daerah yang terlihat jelas venanya
9 Memasang pengalas dibawah daerah/tempat yang akan diambil darahnya
10 Mengikat bagian diatas daerah yang akan diambil darahnya dengan karet
pembendung/torniquet, pasien dianjurkan mengepalkan tangannya
11 Mendisfeksi kulit dengan kapas alkohol secara sirkulair dengan diameter ±
5 cm
12 Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
13 Memasukkan jarum ke dalam vena, dengan tangan dominan (jarum dan
kulit membentuk sudut ± 200
14 Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena
15 Membuka karet pembendung, anjurkan pasien membuka kepalan tangan
(bila darah telah terlihat pada ujung tabung spuit)
16 Menarik penghisap sehingga darah masuk ke dalam tabung spuit, hisap
sebanyak kebutuhan
17 Menarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol diatas jarum dan
tarik jarum keluar
18 Memasukkan darah dalam spuit kedalam botol yang tersedia (memasukkan
agak miring, dan tidak terlalu menyemprotkannya)
19 Memberi label pada botol dan siap dibawa ke laboratorium untuk
pemeriksaan
20 Membereskan alat dan buang alat suntik dengan benar
21 Mencuci sarung tangan pada larutan klorin, melepas sarung tangan,
merendam dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit
22 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
handuk bersih
23 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai: Jumlah Nilai x 4 = ____

23 3

DOSEN

( ……………………………. )