PONED

(Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Dasar) PUSKESMAS TALANG

Alamat : Jl. Projosumarto II Kec. Talang Kab. Tegal Telp. (0283) 3447545

IDENTITAS NAMA : TANGGAL LAHIR :

BAYI ALAMAT : JENIS KELAMIN : L♂ / P♀

A. Riwayat Kehamilan Ibu

 G ….. P ….. A ….. Ah ….. Usia Kehamilan Cukup bulan / Tidak ( ………. Mgg ) Presentasi bayi : ……………
 Pemeriksaan Antenatal : Teratur / Tidak Teratur.............Kali
 Komplikasi Antenatal : ……………………………………………………………….

B. Riwayat Persalinan
Persalinan di ......................... Jenis Persalinan .......... Komplikasi Persalinan ……………….. Ketuban Pecah Tanggal ……………
Jam …… Kondisi Ketuban ............... Penolong Persalinan ………………..
Proses Persalinan : ● Kala I ………. Jam ………. Menit ● Kala II ……… Jam...........Menit

C. Keadaan Bayi Saat Lahir

Bayi Lahir : □ Hidup □ Mati sebab ………. Lahir Tanggal …………….. Jam ……. Jenis Kelamin : □ Laki-laki♂ □ Perempuan♀
Kelahiran : Tunggal / Gemelli □ Caput Succedanium □ Chepal Hematom □ Kelainan Kongenital, …………………….

NILAI APGAR : 1 MENIT / 5 MENIT / 10 MENIT: …………... / ………..…. / ……………

KRITERIA 0 1 2 1 Menit 5 Menit 10 Menit
Denyut Jantung Tidak ada < 100 >100
Pernafasan Tidak ada Tidak ada Baik
Tonus Otot Lemah Sedang Baik
Peka Rangsangan Tidak ada Meringkik Menangis
Warna Kulit Biru / Putih Merah jambu/ ujung- Merah Jambu
ujung biru
TOTAL

RESUSITASI : ● Rangsangan : YA / TIDAK ● Masase Jantung : YA / TIDAK

● Penghisapan lender : YA / TIDAK ● Intubasi Endrocrathea: YA / TIDAK
● Ambubage : YA / TIDAK ● Oksigen / O2 : YA / TIDAK...........Liter/menit
□ IMD : YA / TIDAK □ Injeksi Vit.K : YA / TIDAK □ Salep Mata : YA / TIDAK □ Imunisasi HBo : YA / TIDAK

D. Data Obyektif
 Keadaan Umum : Kesadaran :
 TTV : ● Nadi …………… x/menit ● Suhu ……… °C ● Respirasi...............x/menit
 BB / TB : ………..…. gram /...............cm
 LK / LD : ………. cm /...........Cm
 Eliminasi : □ BAK : Sudah / Belum □ Meconeum : Sudah / Belum warna ………………..

Talang, …………………………………….
Petugas PONED

(……….............……………...)