RM.

RI/PB-20

LAPORAN PERSALINAN
RSUD REDA BOLO
Jl. Weelonda, Desa Watukawula, No RM :
Kec.Kota Tambolaka
Kab, Sumba Barat Daya. Nama :
Email : rsudredabolo@gmail.com Tanggal Lahir : L P

Ruang Rawat :

Keadaan Ibu Pasca Persalinan :

Keadaan Umum :

Nadi : …………….. x/menit, Tekanan Darah :……………… mmHg, Hb : ……………… g%

Uterus : ………………………………………………………………………………………………..

Pendaharan : Kala III : …………………… cc Kala IV : …………………… cc

Plasenta : Bentuk / Ukuran :………………………………. Cairan Ketuban :……………………....

Tali Pusat :……………………………….

Anak :

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Lahir Hidup / Mati : □ Hidup □ Mati

Berat Badan : …………………… Panjang Badan : ……………………

Lingkar Dada : …………………… Lingkar Kepala : ……………………

Kelainan Kongenital : …………………………………………………………………………….

Untuk Bayi yang Keadaannya Jelek :

□ Lahir hidup kemudian meninggal : ………………. Menit …………….Post Partum

□ Bayi lahir mati : ……………………………………………………………………………………….

□ Sebab kematian bayi : ……………………………………………………………………………………….

0 1 2 APGAR SCORE 1 Menit 5 Menit

Tidak Ada < 100 >100 Denyut Jantung
Tidak Ada Tidak Teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak Ada Meringis Menangis Peka Rangsangan
Merah Jambu, Ujung- Merah
Biru/Putih Warna
ujung Biru Jambu
Total
:
Resusitasi O2 dimuka mulut :……………………mnt s/d ………………….mnt sesudah lahir
Pompa udara berulang :……………………mnt s/d ………………….mnt sesudah lahir
Intratrakheal intubasi :……………………mnt s/d ………………….mnt sesudah lahir
Ikhtisar Persalinan :

Ketuban Pecah Tanggal :………………, Jam : … …….. Lahir Tanggal : …………………, Jam : …………
Macam Persalinan : ………………………………………………………………………………………
Indikasi : ………………………………………………………………………………………
Lama Persalinan : ………………………………………………………………………………………
Lain-lain :

Tanggal : ……./….../……. Jam : …….

Dokter Bidan Penolong Persalinan

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)