PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. MerdekaPasarRantauPanjangKodePos 37353

NO.RM: Pekerjaan:
Nama pasien: Alamat:
Nama kk: Agama:
Tanggal lahir: Tanggal/jam masuk:
Jenis kelamin: Jenis pembayaran:
o Bpjs
o Askes
o Kis
o Umum
Status perkawinan:
TRIASE UGD
Cara datang/pengantar Transportasi Rujukan
o Sendiri kepuskesmas o Ya
o Keluarga o Kendaraan o Tidak
o Polisi umum keterangan
o Ambulan o Kendaraan o Pustu
o Dokter pribadi o Dokter
o Bidan/perawat o Lainnya o Bidan
o lainnya o Lainnya

Alergi:
Vital sign:
T/D: / mmhg S: ‘C N: x/I Rr: x/i
BB: kg TB: cm LP: cm
Nyeri Skala nyeri : Lokasi:
o Ya o Ringan Durasi :
o Tidak o Sedang
o Berat
o Akut
o Kronik

Trauma Non trauma: Obsetri

Penyebab: Penyebab :
o Kec. Lalu lintas o Gigitan
o Kec. Kerja o Intoksikasi
o Kekerasan o Bencana alam
o Kec. Lainnya o Lainnya

Kondisi
Gawat darurat Darurat Tidak gawat,tidak darurat Meninggal

Pemeriksaan awal: Pupil:isokar/An.isokor Refleks cahaya: /

Jalan napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure

o Sumbata o Henti o Henti GCS: o pendarahan
n napas jantung o Eye o fraktur
o Bebas o Bradipno o Nadi tidak Moveme o paresis
o Ancaman e teraba nt plegi
o Sianosis o Akral o Reflek
o Takipnoe dingin Motorik
o Mengi o Nadi o Verbal
o Normal teraba
lemah
o Bradikardi
a
o Takikardia
o Pucat
o Capirary
refill
>2detik
o Kasus polisi o Bukan kasus polisi
Anamnessa: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit kelurga)

Sataus psikologi Status sosial Status Status kehamilan Status nutrisi

o Senang Hubungan pasien spiritual o Tidak hamil Konsul gizi
o Tenang dengan kelurga o Hamil o Ya
o Cemas o Baik G P A o Tidak
o Takut o Tidak HPHT:
o Sedih baik UK:

Status fungsional
Neoro sensori : Kebetuhan komunikasi dan edukasi Kebutuhan edukasi
Kognitif: Terdapat hambatan dalam pembelajaran o Dignosa dan
o Orientasi penuh o Tidak management penyakit
o Pelupa o Ya o Tindakan keperaatan
o Bingunng tidak Jika ya o Obat-obatan/therapy
dapat dimengerti o Pendengaran o Diet dan nutrisi
Motorik: o Penglihatan
o Mandiri o Kognitif
 o Banntuan o Fisik
minimal o Budaya
o Bantuan o Emosi
sebagian o Bahasa
o Ketergantungan Bahasa isyarat
total o Tidak
o Ya
o Lainnya

Resiko jatuh
o Risiko rendah
o Risiko tinggi
o Tidak berisiko
Dignosa :

Terapi :

Pemeriksaan laboratorium:

Laporan tindakan :

Tindakan lanjutan: Tgl. Keluar UGD: / / Kondisi keluar ugd:

o Dipulangkan,control
rawat jalan Jam:pkl wib o Membaik
o Pulang paksa/menolak o Tetap
tindakan o Memburuk
o Dirujuk ke o Kritis
o Masuk rawat inap
o Meninggal
o Melarikan diri
o Meninggal
 Rantau panjang, / /
Perawat jaga Dokter jaga

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. MerdekaPasarRantauPanjangKodePos 37353

TINDAKAN KEPERAWATAN

No.RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Ruang :

Tanggal/pukul Pelaksanaan Paraf

 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. MerdekaPasarRantauPanjangKodePos 37353

SOAP
No.RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Ruang :

Tanggal/ Soap Paraf

pukul
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANTAU PANJANG
Jl. MerdekaPasarRantauPanjangKodePos 37353

DAFTAR OBAT
No.RM :
Nama :
Tanggal lahir :
Ruang :

N Infuse Dosis Jml Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

o

Obat
injeksi
1
2
3
4
5
6
Obat oral
1
2
3
4
5
Supp/anal
1
2
Paraf
Dokter