PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
BAGIAN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Sekretariat:
Gedung Diagnostic Center Lt.4 RSUD Provinsi NTB
Jln. Prabu Rangkansari, Dasan Cermen, Sandubaya, Kota Mataram, NTB
E-mail: departemen.penyakitdalam@unram.ac.id

No. DMK :
No. RM Pasien :
LEMBAR RIWAYAT PENYAKIT
I. NAMA

II. KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS-HETEROANAMNESIS) Tanggal :

III.1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Petunjuk: Diisi oleh Dokter Muda ruangan

Berilah tanda pada pertanyaan yang positif dengan keterangan seperlunya
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
BAGIAN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Sekretariat:
Gedung Diagnostic Center Lt.4 RSUD Provinsi NTB
Jln. Prabu Rangkansari, Dasan Cermen, Sandubaya, Kota Mataram, NTB
E-mail: departemen.penyakitdalam@unram.ac.id

Petunjuk: Diisi oleh Dokter Muda ruangan

Berilah tanda pada pertanyaan yang positif dengan keterangan seperlunya
III.2. RIWAYAT MEDIS DAN PENYAKIT DAHULU

a. Penyakit dahulu
o Demam tifoid o Batuk rejan o Tumor
o Disentri o Diabetes mellitus o Gg. Psikiatri
o Malaria o Infark miokard o Perdarahan
o TB paru o Hipertensi o diasbilitas
o Radang paru o Sakit ginjal
o Efusi pleura o trauma
o Lain-lain……
b. Imunisasi
o Tetanus o Pertusis o Difteri
o Demam tifoid o cacar o BCG
o Lain-lain…….
c. Operasi
o Kandungan o Empedu o Usus buntu
o Lain-lain…….
d. Riwayat MRS
o Belum pernah o Pernah, diagnosa:
e. Riwayat haid
o Menarche o Haid terakhir o Normal
o Teratur o Tidak teratur
o Banyak o Sedikit
o Nyeri o sedikit
o Lain-lain….

III.3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Penyakit hereditas
o Diabetes melitus
o Asma bronkial
o Hemofilia
o Lain-lain…

b. Penyakit menular tropik

o Difteri o Demam tifoid o Hepatitis virus
o Lain-lain
c. Penyakit kongenital
o Penyakit jantung
bawaan
o Lain-lain…..
d. Lain-lain
o Endemic goiter o Anemia o Gg. psikiatri
o Kanker o Hipertensi o Kelainan ginjal
o Penyakit jantung o Tuberkulosis o Lain-lain….
III.4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL (Pendidikan dan Sosio-Ekonomi)
a. Pendidikan
o Tidak sekolah o SD o SLTP/SLTA
o Sekolah kejuruan o Akademi o Universits
o Kursus o Lain-lain….
b. Pekerjaan
o Administrasi o Pekerja industri o Pekerja pertanian
o Pekerja kasar lain o Lain-lain…
c. Tempat tinggal
o Ventilasi cukup o Ventilasi kurang o Air minum sumur
o Air minum sungai o Air minum PAM o Urban
o Rural o Suburban
d. Perkawinan
o Lama perkawinan ……. o Lahir mati o Jumlah anak
Tahun
o Abortus
e. Kebiasaan
o Olahraga o Kopi o Jamu
o Rekreasi o Obat-obatan o alkohol
o Merokok
o 1-10 btg/hr o 11-20 btg/hr o >20 btg/hr
o <1 thn o 1-5 thn o 6-10 thn
o Sigaret o kretek o >10 thn
III.5. RIWAYAT DIET (Status Gizi)
o Makan teratur o Makan tidak teratur o
o Jadwal sedikit o Sedang o Berat
o Jadwal 1x 2x 3x 4x 5x 6x
o Jenis
- Karbohidrat Sedikit Sedang banyak
- Protein hewai Sedikit Sedang banyak
- Protein nabati Sedikit Sedang banyak
- Lemak Sedikit Sedang banyak
- Buah-buahan Sedikit Sedang banyak
- Sayuran Sedikit Sedang banyak
o Berat badan o Turun o Naik
III.6. ANAMNESIS UMUM
Kulit Kepala Mata
o Kering o Pusing o Gangguan visus
o Basah o Nyeri kepala o Kacamata
o Hiperpigmentasi o Trauma kapitis o Sering ganti kacamata
o Vitiligo o Lakrimasi
o Diplopia
o katarak
 LEMBAR PEMERIKSAAN FISIK
NAMA: ………………….
IV. 1. KEADAAN UMUM
Keadaan umum o Baik o Sedang o Berat
Keadaan sakit o Ringan o Sedang o Berat
Kesadaran o Kompos mentis o Apatis o Delirium
o Somnolen o Sopor o Koma

Suhu tubuh …….ºC o Aksiler o Rektal o Oral

Nadi ………./mnt o Teratur o Kuat o Lemah
Tekanan darah o
- Berdiri o Lengan kanan o Lengan kiri o Kaki
- Duduk o Lengan kanan
- Berbaring o Lengan kanan

Pernafasan ……/mnt
o Dyspnea o Orthopnea o Kusmaul o Chyene-stokes
o Bau aseton o Bau nafas uremia o o

Suara bicara
o Normal o Serak o Parau o Aphasia
Gizi
o Cachexia o Kurang o Cukup o Baik
o Tinggi badan ……….m o Berat badan ………..kg
Status dan habitus
o Piknik o Atletik o astenik

Kulit
- Tonus o Normal o Kurang o Meningkat
- Turgor o Normal o Kurang o buruk
o ikterus o anemis o sianosis
o Hipopigmentasi o Hiperpigmentasi
o Petechien o Purpura o Echimosis
o Bulu rontok o Birsutisme o Makroglosia o Atrofi papil
o Cicatrix di ……
o Peluh normal o kering o lembab o hiperhidrosis
Telinga: Mulut: Hidung dan septum:
o pendengaran o gigi goyah o sering pilek
o tinitus o perdarahan gusi o hidung tersumbat
o vertigo o glossitis o serig bersin
o ifeksi o sering sakit tenggorokan o perdarahan
o sekret o suara parau o anosmia
Leher: Payudara:
o kaku o pembengakan
o nyeri o tumor
o tumor o nyeri
o strauma o pigmentasi aerola mamma
o sekret bening o pus o hemoragik
Paru: Jantung: Organ pencernaan:
o kaku o nyeri dada o gangguan menelan
o sputum o typicl angina pectoris o nyeri epigastrium
o hemoptisis o dyspnea on exertion o nafsu makan kurang
o wheezing o paroxysmal nocturnal dyspnea o perut cepat penuh
o asma o orthopnea o mual
o foto paru o syncope o muntah
terakhir o edema perifer o muntah darah
o claudication o halitosis
o raynauld phenomenom o perubahan bowel habit
o varises o melena
o thrombophlebitis o perdarahan rektum
o konstipasi
o diare
o intoleransi makanan
Saluran kencing: Alat kelamin: Alat gerak:
o polakisuria o sekret o nyeri sendi
o poliuria o nyeri testis o kaku sendi
o nocturia o pembengkakan o langkak
o disuria o gangguan ejakulasi o nyeri pinggang
o hematuria o dysmenorhea o kejang
o selalu ingin o gatal o luka
kencing o menopause o gangren
o inkontinensia o post menopause bleeding o morning stiffness
o kencing batu o libido
o retensi urin -kemauan o normal o turun o meningkat
o nyeri pinggang -kemampuan o normal o turun o meningkat
o kencing keruh
Sistem persyarafan: Endokrin:
o nyeri kepala o banyak keringat
o pusing o berat badan
o kejang o nafsu makan: normal turun meningkat
o lumpuh o defeksi perhari: 1x 2x 3x 4x >4x
o gg. Vestibuler o polidipsia
o anestesia o polifagia
o parestesi o polinuria
IV.2. KEPALA LEHER
UMUM
o Ekspresi wajah o Takut o Gembira o Gelisah
o Fasies leonine o Fasies kolerika o Mongolismus o Full moon face
o Parese n. vii o Akromegali
o Kulit muka normal o Chloasma o Butterfly appearance
o Hiperpigmentasi
o Rambut normal o Tipis o Mudah dicabut o Alopesia
o Nyeri tekan kepala o Bising

MATA
- Alis o Normal o Hilang 1/3 lateral
- Bola mata o Normal o Exopthalmus o Anopthalmus
o Tekanan bola mata meningkat
- o Nystagmus o Strabismus
- Kelopak o Edema o Lid retraction o Ptosis
o Xantelasma
- Konjungtiva o Anemia o Hiperemia o Perdarahan
o Kering
- Sclera o Icterus o Perdarahan o hiperemia
o Pterygium
- Pupil o Bulat o Isokor o Anisokor
o Refleks cahaya o Myosis o Midriasis
o Refleks konversi
- Korna o Arcus senilis o Band keratophati o Kaiser flascher
- Lensa o Normal o Katarak
- Visus o Normal o Couating finger
o Light perception
TELINGA
- Bentuk o Normal o Tofi
- Lubang telinga o Normal o Sekret
- Canalis auditorium externa o Furuncle o Mycosis
- Processus mastoideus o Nyeri
- Pendengaran o Normal o Kurang
MULUT
o Bibir o Pigmentasi o Sianosis
o Cheiloschiziz o Cheilosis
o Gusi o Caries o Karang gigi o Goyang
o Gigi o Hiperemia o Edema o Ulkus
o Perdarahan o Benjolan
o Mukosa o Pucat o Pigmentasi o Hiperemia
o Moniliasis
o Lidah o Mikroglosia o Makroglosia o Atrofi papil
o Hipertrofi papil o Anestesia o Lidah tifoid
o Faring o Beslag o Merah
o Palatum o Anemia o Ikterus
LEHER
- Umum o Simetris o Kaku o Scofuloderma
- Kelenjar limfe o Pembesaran (tentukan besar, soliter/multiple, pergerakan, konsistensi,
nyeri)
o Virchow’s node
- Trakea o Ditengah o Deviasi
o Pembesaran (tentukan bentuk, simetris,
nyeri, difus, nodul, konsistensi, pergerakan,
thrill, rasa panas, denyutan, bising)
- Vena jugularis o Distensi
- Arteri carotis o Pulsasi o Thrill o Bising

IV.3. THORAX
- Bentuk o Normal o Barrel chest o Lainnya
- Payudara o Simetris o Ginekomasti o Retraksi papilla
mamae
o Eczema kering o Hiperpigmentasi areola
o Edema o Peau dórange o Vena
o Tumor (lokasi, ukuran, bentuk, jaringan sekitar, nyeri, mobilitas)
- Kulit o Spider nevi o kolateral
- Axila o Infeksi o Pigmentasi
o Pembesaran kelenjar limfe

IV.4.PARU
Bagian depan Bagian belakang
INSPEKSI Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk o Simetris
o Pencembungan
o Penarikan
Pergerakan o Simetris
o Asimetris
o Tertinggal
PALPASI
Pergerakan o Simetris
o Asimetris
o Tertinggal
Fremitus raba o Sama
o …….lebih keras/ lemah…….
Nyeri o Tidak ada
o Ada di………
PERKUSI
Suara ketok o Sonor di…….
o Redup di……..
o Hipersonor……
Nyeri ketok o Tidak ada
o Ada di………..
 Bagian depan Bagian belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kroning istmus o Normal
o Menyempit
Tinggi diafragma
Pergerakan pernafasan
AUSKULTASI
Suara nafas o Simetris
o Asimetris
o Tertinggal
Suara amorfik o Tidak ada
o Ada di……..
Suara tambahan o Suara gesek tidak ada
pleura/paru o Ada di………
Medistinum o Crunching ada
o Tidak ada
Suara bisik o Kabur (normal)
o Jelas
Suara percakapan o Kabur (normal)
o Jelas
Fremitus auditori o Normal
o Meningkat di ……
o Menurun di ………
Efagoni o Tidak ada
o Ada di ………..

GAMBAR
IV.4.2. JANTUNG DAN SISTEM KARDIOVASKULER
A. TEKANAN VENA SENTRAL
Distensi vena jugular eksterna setinggi…cm dari anguus lidovici pada sudut….dari posisi terbaring
B. JANTUNG
INSPEKSI
- Iktus o Tidak tampak
o Tampak, letak: RAI….,….cm, med/lat
garis….
o Terbatas o Melebar
- Pulsasi jantung o Tidak tampak
o Tampak, letak: RAI….,….cm, med/lat
garis….
- Voussure cardiaque o Tidak tampak
PALPASI
- Iktus o Tidak teraba
o Tampak, letak: RAI….,….cm, med/lat
garis….
- Pulsasi jantung o Tidak teraba
- o Teraba, letak: Apex
Precordium anterior
Aorta
Epigastrial
Suprasternal
ektopik
- Suara yang teraba o Ada
o Tidak ada
- Getaran (thrill) o Tidak ada
o Ada, fase………letak………………………….
- Lain-lain o …………………………………………………
PERKUSI Batas kanan ………………………………………..
Batas kiri …………………………………………..
AUSKULTASI
- Suara 1: tunggal/mendua, intensitas o Turun o normal
o Naik
- Suara 2: tunggal/mendua, intensitas o Normal
o Fixed
S A2 o Lemah o Normal o Meningkat
S P2 o Lemah o Normal o Meningkat
- Suara 3: o Tidak ada o Ada, letak………
- Suara 4: o Tidak ada o Ada, letak………
- Systolic ejection o Aorta o Tidak ada
o Pulmonal o Tidak ada
- Opening snap o Mitral o Tidak ada
o Tricuspid o Tidak ada
- Bising gerak perikard o Tidak ada o Ada
 Bising jantung (tulis tersendiri apabila bising lebih dari satu)
1. Fase: sistolik/ diastolik ………………… 2. Fase: sistolik/ diastolik …………………
Lokalisasi: ..……………………………. Lokalisasi: ..…………………………….
Intensitas (grade I-VI): ………………… Intensitas (grade I-VI): …………………
Nada: tinggi/ rendah/ sedang Nada: tinggi/ rendah/ sedang
Kwalitas: ………………………………. Kwalitas: ……………………………….
Penjalara: ……………………………… Penjalara: ………………………………
Lain-lain: ……………………………… Lain-lain: ………………………………

3. Fase: sistolik/ diastolik ………………… 4. Fase: sistolik/ diastolik …………………

Lokalisasi: ..……………………………. Lokalisasi: ..…………………………….
Intensitas (grade I-VI): ………………… Intensitas (grade I-VI): …………………
Nada: tinggi/ rendah/ sedang Nada: tinggi/ rendah/ sedang
Kwalitas: ………………………………. Kwalitas: ……………………………….
Penjalara: ……………………………… Penjalara: ………………………………
Lain-lain: ……………………………… Lain-lain: ………………………………

C. Pulsasi pembuluh darah tepi

Arteri Arteri
Arteri Arteri Arteri Arteri Arteri Arteri
Aorta Tibialis Dorsalis
Temporalis Carotis Brachialis Radialis Femoralis poplitea
post pedis

0 = menghilang 1+=lemah 2+= berkurang 3+= normal 4+= hiper

IV.5. ABDOMEN
INSPEKSI
- Bentuk o Membuncit o Penonjolan setempat
o Tampak peristaltik
o Tampak pulsasi
- Umbilikus o Masuk merata o Caput meduse
o Masuk kedalam
- Kulit o Mengkilat o Sikatrik
o Kolateral o Atrofis
o Kering
- Hernia o Umbilikalis o Inguinal
o Sikatrik

PALPASI
- Turgor o Normal o Jelek
- Tonus o Normal o Turun
- Nyeri o Nyeri lokal o Nyeri menyeluruh
o Rebound tenderness o Iritasi peritoneal
o Tugging of umbiliccus
o Peritonitis
- Fluktuasi o Undulasi
- Krepitasi o Phenomena papan catur
Hepar
Tidak teraba
Teraba: - ……………………………… dibawah arcus costa
- Tepi o Tumpul o Tajam
- Permukaan o Rata o Berbenjol
- Nyeri tekan o Ada o Tidak ada
- Konsistensi o Lunak o Kenyal
o Keras o
- Bising o Ada o Tidak ada
Kandung empedu o Murphy sign o Couvoisier’s law
Lien
Tidak teraba
Teraba:
- Schuffer o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6
- Hacket o 1 o 2 o 3 o 4
Ginjal
o Tak teraba o Teraba

Aorta
o Murphy sign o Couvoisier’s law

PERKUSI
o Timpanik o Redup o Pekak
o Pantulan gelombang cairan o Shifting dullness
o Batasan timpanik-redup kontaf keatas o Konvek keatas
o Puddi sign +
o Redup hati
AUSKULTASI
- Peristaltik o Normal o Mengurang
o Meningkat o Suara tinkling
o Venous bum
o Suara pantulan gelombang cairan

IV.6. INGUINAL-GENITAL-ANUS
o Hernia inguinalis
o Pembesaran kelenjar limfe
(urutkan bila ada)
o Tumor
- Penis
- Testis-scrotum
- Genitalia
wanita
- Anus
o Hernia skrotalis o Hernia femoralis
o Inguinalis kanan o Inguinalis kiri
o Femoralis kanan o Femoralis kiri
o Abses o Jaringan parut
o Normal o Phimosis o Ulkus
o Carcinoma o Jaringan parut o Priapismus
o Kecil o Secret
o Normal o Kriptochrismus o Hydrocele
o Edema o Epididimitis o Varicocle
o Vulvitis o Sekret o Bartholinitis
o Edema o Erythrasma o Abses
o Hemoroid o Perdarahan o Tumor
IV.7. EKSTREMITAS
EKSTREMITAS ATAS
o Deformitas o Oerythema o Acromegali o Arachnodactily
palmaris
- Sendi o Pembengkakan o Deformitas o Gerakan
o Tanda radang o Nyeri gerak o Nyeri terus
o Heberden’s node o Bentuk fusiform
o Boutinniere’s node
- Kuku o Koilonichia o Paronichia
- Jari o Tremor halus o Tremor kasar
o Tendinious
zanthomas
o Tofus
o Clubbing finger
- Refleks biceps o Normal o Menurun o Meningkat
- Refleks triceps o Normal o Menurun o Meningkat

EKSTREMITAS BAWAH
- Lemah o Miopati o Neuropati
- Refleks lutut o Normal o Meningkat o Menurun
- Refleks achiles o Normal o Meningkat o Menurun
- Refleks patologik o Babinski o Kernig o Laseque
- Edema o Pretibial o Ankel o Dorsum pedis
o Pitting o Non pitting o Elephantiasis
o Unilateral o Bilateral
- Callus o Infeksi o Non-infeksi
o Trophic ulcer
o Necrobiosis o Bat foot
Lipoidica
Diabeticorum

TULANG BELAKANG
o Normal o Kifosis o Gibus o Skoliosis
RESUME:

DIAGNOSIS BANDING:

DIAGNOSIS KERJA:

RENCANA AWAL:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Darah lengkap

2. Urine

3. Feces

4. Lain-lain

PEMERIKSAAN KHUSUS

DIAGNOSIS AKHIR

Lama perawatan:
Keadaan saat KRS: sembuh/ pulang/ berobat lanjut/ meninggal
Dokter Muda