FORMAT BANTU

PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP KEDUA

(PenetapanIstithaahKesehatan)

PUSKESMAS BANGUN PURBA

JCH MASA KEBERANGKATAN
1. Nama JCH : H. NGATIMIN Bin/Binti : SUYOTO ASMO DIKROMO

2. NomorPorsi : 0 4 0 0 0 7 3 9 7 7

3. JenisKelamin : WANITA √ PRIA

4. Tempat / TglLahir : …………………………………………………, / /

5. AlamatTinggal : Jl. KEPALA BONDAR. RW 01/05 Kelurahan. BANGUN PURBA BARAT

 Kecamatan : BANGUN PURBA
 Kota : PEKANBARU
 Provinsi : RIAU
 No. HP : ………………………………………………………….

6. Pend.Terakhir : Tidak / Tamat SD SMP √ SMA DIII S1 S2

7. Pekerjaan : IRT √ ASN Swasta BUMN Dagang Tani

8. Status Perkawinan : √ Kawin TidakKawin

PEMERIKSA KESEHATAN HAJI

1. NamaDokter : Dr. SUSIANA
2. Jabatan : DOKTER UMUM
3. Alamat Sarana : PUSKESMAS BANGUN PURBA
4. Tgl. Pemeriksaan :

I. ANAMNESA
KeluhanMedisSaatini

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT KEBIASAAN

Ya Ya Ya
MinumAlkoh Menyalahgunakan
Merokok
ol Narkoba
Tidak Tidak Tidak

RIWAYAT PENYAKIT

TekananDarahTinggi Stroke SakitJantung

Batuk Lama Hemaptoe Asma

Hipertiroid KencingManis Gastritis

Appendisitis Hematuria Urolitiasis

Piouri Eksim Allergi

Hematochezia Haemorroid Kusta

Malaria Epilepsi Keganasan

GangguanJiwa Tumor CKD / GagalGinjal

RIWAYAT PENYAKIT Keluarga / Orang Tua

TekananDarahTinggi Eksim Stroke

Allergi SakitJantung Kusta

Batuk Lama HIV / AIDS BatukBerdarah

GangguanJiwa Asma Keganasan

Hipertiroid KencingManis CKD / GagalGinjal

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Nadi : …………. Kali/menit  BeratBadan : …………….. Kg

 Pernapasan : …………. Kali/menit  LingkarPinggang : …………….. Cm
 Tek. Darah (Sistol) : …………. MmHg  IMT : ……………..
 Tek. Darah (Distol) : …………. MmHg  KekuatanOtot : TKn…….. / TKr………
 Suhu : …………. °C KKn…….. / KKr ………
 TinggiBadan : …………. Cm  Reflek : Positive / Negative

Kepala Hidung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Mata Tenggorokan
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Telinga Gigi
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Leher Dada
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Paru Jantung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Abdomen Anus/Rectum
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Genitalia External EkstremitasAtas

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

KelenjarGetahBening EkstremitasBawah
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

KulitIntegumentum Kuku
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

III. PEMERIKSAAN JIWA

Demensia Episode Depresi

Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko

o Ada Resiko o Ada Resiko

GejalaPsikotik Episode Manik

Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko

o Ada Resiko o Ada Resiko

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. PemeriksaanLaboratorium
DARAH LENGKAP URIN LENGKAP
 GolonganDarah : …………. Resus : +/-  Warna : ………………………
 JumlahLeukosit : …………. /mm³  Bau : ………………………
 JumlahTrombosit : …………. m³  Kejernihan : ………………………
 NilaiHematokrit : ………….  Darah Samar : Positive / Negative
 LED : …………. mm/h  Protein : ………..
 Hemoglobin : …………. g/dL  Glukosa : Positive / Negative
 Eritrosit : …………. Juta/mm³  Urobilinogen : Positive / Negative
 Hit. JenisLeukosit (%)  Bilirubin : Positive / Negative
Neutrofil : …………. %  Keton : Positive / Negative
Limfosit : …………. %  pH : ………..
Monosit : …………. %  BeratJenis : ………..
Eosinofil : …………. %  Sedimen
Basofil : …………. % Leukosit : ……….. /lpb

KIMIA KLINIK Eritrosit : ……….. /lpb

 SGOT : ………… U/L Epitel : ……….. /lpb
 SGPT : ………… U/L
 GulaDarahPuasa : ………… mg/dL PemeriksaanLaboratoriumTambahan *) BilaDIperlukan
 GDS : ………… mg/dL Serologi
 GD 2PP : …………. mg/dL  TPHA : Positive / Negative
 Kolesterol Total : …………. mg/dL  HbsAg : Positive / Negative
 Kolesterol LDL : …………. mg/dL  VDRL : Positive / Negative
 Kolesterol HDL : …………. mg/dL  Anti HIV : Positive / Negative
 Trygliserida : …………. mg/dL Napza
 Ureum : …………. mg/dL  Oplat : Positive / Negative
 Kreatinin : …………. mg/dL  Canabis : Positive / Negative
 AsamUrat : …………. mg/dL  Lainnya :

TesKehamilan(PUS/WUS)
TanggalTesKehamlan HasilTesKehamilan
Positive Negative

2. PemeriksaanRadiologi 3. Pemeriksaan EKG

X Ray Thorax EKG

PemeriksaanRadiologiLainnya *) Jikadiperlukan PemeriksaanLainnya *) Jikadiperlukan

RadiologiLainnya Keterangan Keterangan
o Normal USG o Normal

o Abnormal Treadmill o Abnormal

V. HASIL DAN REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS

KonsultasiDokterSpesialis

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa : Kode CD – X

1. ………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………

5. ………………………………………………………………………………………………………

VII. PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN

ISTITHAAH :

1. MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI

2. MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN PENDAMPINGAN

3. TIDAK MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN UNTUK SEMENTARA

4. TIDAK MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI

VIII. SARAN
Saran – Saran :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bangun Purba,…………………………………..

DokterPemeriksa

( dr. SUSIANA )

DOKUMEN
PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(PenetapanIstithaahKesehatan)

Pas Photo
NAMA : H. NGATIMIN

BIN / BINTI : SUYOTO ASMO DIKROMO

NO. PORSI :

NO. HANDPONE : ………………………………………………………………………………..

DOKTER PEMERIKSA : dr. SUSIANA

PUSKESMAS : BANGUN PURBA

KELENGKAPAN BERKAS : YA TDK

1. FOTO COPY KTP

2. FOTO COPY BUKTI SETORAN AWAL
3. PAS PHOTO 4 X 6