Poliklinik Universitas Sumatera Utara

Jalan Universitas No. 40 Medan

STATUS PEMERIKSAAN KESEHATAN

No Urut: 112 Program Studi: Arsitektur Tgl: 13-07-2022

Nama : WILBERT
NIM : 220406058
Jenis Kelamin :L
Tanggal Lahir : 23-01-2004
No HP : 081807125790
Umur : 18 tahun
Anak ke : . . . dari . . . bersaudara

Alamat : Perdagangan no.28

Nama Orang Tua : Poo Tjhin Hie

a. Penyakit yang diderita dulu / sekarang

Jantung Demam Tifoid Gangguan Ginjal ..........

Asma Malaria Patah Tulang ..........

Sakit Maag Hipotensi Kejang ..........

Hepatitis Hipertensi Sakit Kuning ..........

b. Riwayat perawatan di RS / Operasi: Jenis dan Waktunya:

Tanda Tangan Mahasiswa

WILBERT
Diisi oleh Petugas

ANAMNESIS
STATUS LOKALIS

Berat Badan : . . . . Kg
Tinggi Badan : . . . . Cm
Tekanan Darah : . . . . / . . . . mmHg
Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:

PEMERIKSAAN MATA

Buta Warna :

Ya Parsial

Tidak Total
Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:

PEMERIKSAAN THT-KL

TELINGA KANAN KIRI

Daun Normal Abnormal Normal Abnormal

Liang Normal Abnormal Normal Abnormal

Membrana Tympani Normal Abnormal Normal Abnormal

HIDUNG
Normal Abnormal Normal Abnormal

Normal Abnormal Normal Abnormal

TENGGOROK
Normal Abnormal Normal Abnormal

Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan: