ANAMNESIS
STATUS LOKALIS
Berat Badan : . . . . Kg
Tinggi Badan : . . . . Cm
Tekanan Darah : . . . . / . . . . mmHg
Kesimpulan / Anjuran :
PEMERIKSAAN MATA
Buta Warna :
Ya Parsial
Tidak Total
Kesimpulan / Anjuran :
HIDUNG
Normal Abnormal Normal Abnormal
TENGGOROK
Normal Abnormal Normal Abnormal
Kesimpulan / Anjuran :