Anda di halaman 1dari 3

Poliklinik Universitas Sumatera Utara

Jalan Universitas No. 40 Medan

STATUS PEMERIKSAAN KESEHATAN

No Urut: 97 Program Studi: Bahasa Inggris Tgl: 25-08-2022

Nama : YEMIMA JOY PRISKILA TARIGAN


NIM : 222202049
Jenis Kelamin :P
Tanggal Lahir : 27-11-2003
No HP : 082162548987
Umur : 19 tahun
Anak ke : . . . dari . . . bersaudara

Alamat : JL. BUNGA PANCUR IX GG TARIGAN NO.3


Nama Orang Tua : JOB ABEDNEZAR TARIGAN

a. Penyakit yang diderita dulu / sekarang

Jantung Demam Tifoid Gangguan Ginjal ..........

Asma Malaria Patah Tulang ..........

Sakit Maag Hipotensi Kejang ..........

Hepatitis Hipertensi Sakit Kuning ..........

b. Riwayat perawatan di RS / Operasi: Jenis dan Waktunya:

Tanda Tangan Mahasiswa

YEMIMA JOY PRISKILA TARIGAN


Diisi oleh Petugas

ANAMNESIS
STATUS LOKALIS

Berat Badan : . . . . Kg
Tinggi Badan : . . . . Cm
Tekanan Darah : . . . . / . . . . mmHg
Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:

PEMERIKSAAN MATA

Buta Warna :

Ya Parsial

Tidak Total
Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:


PEMERIKSAAN THT-KL

TELINGA KANAN KIRI

Daun Normal Abnormal Normal Abnormal

Liang Normal Abnormal Normal Abnormal

Membrana Tympani Normal Abnormal Normal Abnormal

HIDUNG
Normal Abnormal Normal Abnormal

Normal Abnormal Normal Abnormal

TENGGOROK
Normal Abnormal Normal Abnormal

Kesimpulan / Anjuran :

Nama Pemeriksa: Tanda Tangan:

Anda mungkin juga menyukai