.

PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN JEMBER
JEMBER
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
C AR
YA D
HA RM A PRA JA
MU K T
I

PUSKESMASPUGER
PUSKESMAS WULUHAN
Jl. A.Yani
JL KARTINI No. 32 Puger
NO 4 WULUHAN Kode
, JEMBER Pos
68162, 68161
TELEPON 0336 621163

ALERGI : Tidak
KARTU PELAYANAN GAWAT DARURAT Ya : ........................................

NO.REKAM MEDIK :
NO REG. RGD :
TRIASE P1 P2 P3 P4:
: :
TGL PERIKSA : JAM :
PENDIDIKAN : Belum Sekolah / SD / SMP / SMA / PT
NAMA : ............................................................... AGAMA : ISLAM / Nasrani/ …………………
NAMA KK : ............................................................... BIAYA : UMUM/ BPJS / SPM / Gratis
TGL LAHIR/umur : ............................................./................. NO. KTP : .....................................................
JENIS KELAMIN : LAKI / PEREMPUAN NO BPJS : ....................................................
PEKERJAAN : ............................................................... NO TELP. : ....................................................
ALAMAT :
Ciri-ciri fisik:
Bentuk wajah : oval, bulat, lonjong Warna kulit : sawo matang/kuning langsat/hitam
Rambut : ikal/panjang/pendek /hitam / uban Pakaian : ..........................................................
Pengkajian Awal : Permintaan Visum Et Repertum (VER): YA / TIDAK
Pasien datang: sendiri /rujukan , diantar : petugas kesehatan / POLISI / ………………
dengan keluhan : …………………………..................... ........................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Trauma : kecelakaan /penganiayaan/ gigitan/ Luka bakar/Intoksikasi/ ........................................
Riwayat penyakit dulu (Rpd): .................................................................................................................................
Pemeriksaan kegawatdarutan: Masalah
Airway (Pernafasan): normal / abnormal 1. Inefektif airway
Jalan Nafas : Paten, Tidak Paten, ada sumbatan, 2. Inefektif pola nafas
Suara Nafas: normal, Snoring, Gurgling, Stridor,whising 3. Kerusakan pertukaran gas
Brething: normal / abnormal 4. Penurunan curah jantung
Gerakan dada:Simetris,Asimetris, Pola Nafas: Teratur, Tidak Teratur 5. Inefektif perfusi jaringan
Irama Nafas : Cepat , Dangkal, Normal, Sesak Nafas : ya / tidak 6. Inefektif perfusi serebral
Retraksi otot dada : ada / tidak ada, , 7. Intoleransi aktivias
Circulation: normal / abnormal 8. Kerusakan integritas jaringan
Nadi :Teraba, Tidak teraba, Sianosis:Ya, Tidak, 9. kerusakan mobilitas fisik
Pendarahan: Tidak / ada perdarahan di ................................................... 10. Cidera tubuh .................................
11. .......................................................
Riwayat penyakit saat ini (Rps): Status gizi: normal /kurus / gemuk / …………… TB………..cm BB……..kg
Pemeriksaan Fisik:
T: ……………... mmHg, N: ………. x/mnt, S :……….ᵒC, RR: ……………. x/mnt , CRT: < 2 detik, > 2 detik
Keadaan umum: lemah / kesakitan/ gelisah, Kesadaran : CM/Delirium/Somnolen/coma, GCS : ………,
Pupil :normal/ Isokor, Unisokor, Pinpoint, Medriasis, Reflek cahaya : ada / tidak ada,
Turgor:normal /turun, Ubun-ubun : cekung/menonjol, Mata : normal /cekung
Keadaan Cidera ( /Fungsi Tubuh:
1. Kepala dan Leher : ..................................................................................................................................................
2. Cervival Spine : ..................................................................................................................................................
3. Dada & Punggung : .................................................................................................................................................
4. Abdomen:(termasuk rectum, perineun, pelvis , sistem genitourinaria)
…………………………………………………………………...........................................................
5.Ektremitas Atas/Bawah: …………………………………………....................................................….
6. Neurologis :............................................................................................................................................................
Gambarkan Status Lokalis:

Depan Belakang Derajat luka bakar

Dewasa Anak
Diagnose : ICD X : kode:

Intervensi /Rekomendasi Implementasi/tindakan Tindak lanjut KET

1. Manajemen airway 1. rawat jalan,

2.  Pengambilan benda asing 2. rawat inap
3. Pemberian O2 … ltr/mnt, 3. meninggal
4. Pemberian bantuan nafas 4. Rujuk RS
5. CPR dan Defibrila ...............……..
6. Pasang infus (IV line)
7. Kontrol perdarahan
8. atur posisi head up 30⁰
9. Periksa kesadaran dan
GCS tiap 5 menit
10. hentikan perdarahan
11. Perawatan luka
12. .....................................

DOKTER PERAWAT

............................... .......................................

KARTU RAWAT JALAN

PENGKAJIAN & DIAGNOSA DIAGNOSE REKOMENDASI &

MEDIS PULANG KETERANGAN
S,O,A TINDAKAN
TGL Keluhan, RPS, RPD, Pemeriksaan,
ICD X / RUJUK
Masalah / Diagnose KIE KASUS PARAF
KODE (Gizi, obat, istirahat dsb) B / L / KKL