LEMBAR TRIAGE DAN REKAM MEDIK RUANG GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Nama KK :

Tanggal Lahir : Umur :
Jenis Kelamin : NOMER REKAM MEDIK
Laki-laki Perempuan
Alamat :

Tanggal Masuk : Jam :

Tanggal Keluar : Jam :

 Trauma TRIAGE ALERGI :

 Non Trauma  MERAH  KUNING
 Obstetri  HIJAU  HITAM
ANAMNESA
Keluhan utama : .........................................................................................................................................
RPS : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
RPD : ......
RPK : .........................................................................................................................................
RPO .........................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : ......................... Kesadaran :  CM  SOMNOLEN  SOPOR  APATIS
BB : ...............Kg GCS :  E: .......  V: .......  M: .......
Tanda Vital
Tekanan Darah : ...............mmHg Nadi :
......x/menit SpO2 : .......%
Suhu : ..............oC Pernafasan :
......x/menit
PENGKAJIAN AWAL STATUS GENERALIS
AIRWAY 1. KEPALA : .......................................................................................................
 Paten Mata Hidung
 Tidak paten Konjungtiva O Anemis O Ananemis Septum nasi O Normal O Tidak normal
 Snoring Sklera O Ikterik O Anikterik Konka O Hiperemis O Tidak Hiperemis
 Gargling
Pupil O Isokor O Anisokor
 Stridor
Reflek cahaya O Positif O Negatif Massa O Positif O Negatif
 Benda asing
 Lain-lain Palpebra O Normal O Tidak normal Discharge O Positif O Negatif
BREATHING ......................................................... .............................................................
 Irama nafas: Telinga Orofaring
 Teratur
 Tidak teratur Kanalis O Normal O Tidak normal Tonsil O T0-T0 O T1-T1 O T2-T2
 Sura nafas: Eksternus O T3-T3 O T4-T4
 Vesikuler
 Bronkovesikuler Membran O Normal O Tidak normal Mukosa O Hipereremis
 Wheezing Timpani O Tidak hipereremis
 Ronki Serumen O Positif O Negatif Massa O Positif O Negatif
 Apnea .......................................................... ............................................................
 Pola nafas:  Dispnea Leher
 Bradipnea KGB O Membesar O Tidak membesar
 Takipnea Kelenjar Tiroid O Membesar O Tidak membesar
2. THORAKS : ........................................................................................
 Tidak
 Penggunaan otot Jantung Paru
 Ya
bantu nafas:  Retraksi dada Murmur O Positif O Negatif Ronki O Positif O Negatif
 Cuping hidung Wheezing O Positif O Negatif
 Pernafasan dada ............................................ ......................................................
 Pernafasan perut
3. ABDOMEN : ........................................................................................
 Jenis nafas: Abdomen
 Hangat Bising usus O Positif O Negatif
 Dingin Nyeri tekan O Positif O Negatif
CIRCULATION  Pucat ..................................................
 Akral:
 Ya 4. EKSTREMITAS : .................................................................................
 Tidak Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
 <2 detik Edema O Positif O Negatif Edema O Positif O Negatif
 >2 detik Paresis O Positif O Negatif Paresis O Positif O Negatif
 Sianosis: mmHg
 Teraba 5. GENETALIA & ANUS :.........................................................................
 Tidak teraba ............................................................................................................
 CRT: ............................................................................................................
 Tidak
 Ya ............................................................................................................
 Tekanan Darah: .......  Diare.......x/hari ............................................................................................................
 Nadi: .......x/menit  Muntah.....x/ ............................................................................................................
hari ............................................................................................................
 Riwayat kehiangan  Lembap ............................................................................................................
cairan dlm jml besar:  Kering
............................................................................................................
 Normal
  Kurang ............................................................................................................
 Tidak ada
 Ada Luas .......%
Grade .....
 Kelembapan kulit:

 Turgor:

 Luka bakar:

DISABILITY
 Tingkat Kesadaran  Penilaian Ekstremitas
 GCS : E..... V..... M..... Sensorik : ......................
 Pupil :  Isokor  Anisokor Motorik : ......................
 Respon Cahaya : / Kekuatan Otot :
 Diameter Pupil : O 1 cm O 2 cm
O 3 cm O
 Risiko Jatuh :  Risiko jatuh rendah
 Risiko jatuh rendah
 Risiko jatuh rendah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium :

 ECG :

DIAGNOSA :

TERAPI TINDAKAN :

KEADAAN PASIEN SAAT KELUAR :

 Pulang  Rawat Inap  Rujuk  Meninggal

PUSKESMAS MEGALUH No. RM :

Dokter / Perawat / Bidan