PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BY.....................................DENGAN KASUS................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: No.RM:
Penanggung Jawab: Pekerjaan Ortu:
Tanggal Lahir : Tanggal Pengkajian:
Agama: Jam Pengkajian:
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

● Imunisasi : ⧠ polio ⧠ HB0

● Alergi:
● Kelainan bawaan:
● Tanda infeksi:
RIWAYAT KEHAMILAN
● Kehamilan :
● Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
● Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan , ⧠Lain-lain: ……
● Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : …………
● Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
● Intra Natal / Proses Persalinan
● Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
● Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
● Penyulit Persalinan :⧠ Pendarahan banyak , ⧠ Plasenta Ress , ⧠ Lain-lain,………
● Kelainan/ masalah : ……………………………………………………………………
● Post Natal
● Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
● Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
● Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
● Apgar score : ……………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

GENOGRAM:

KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)
(dangkal/dalam), RR :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB:………gr,PB……….cm,LK…….cm,LILA…….cm,LP……cm, LD……cm
KESADARAN : ⧠ STATE 1 ⧠ STATE 2 ⧠ STATE 3 ⧠ STATE 4 ⧠ STATE 5
Ket: STATE 1: Eyes Closed, regular respiration, No Movement
STATE 2: Eyes Closed, Irregular respiration, No Movement
STATE 3: Eyes Opened, No Gross Movement
STATE 4: Eyes Opened, No Gross Movement, No Crying
STATE 5: Eyes Opened or Closed, Crying

PENGKAJIAN SISTEM
SIS
TE Fontanel ⧠Datar ⧠Cembung ⧠ Cekung ⧠Tertutup
M
PER Chepal Hematom ⧠ Ada ⧠ Tidak
SYA
RA Caput Succedanum ⧠ Ada ⧠ Tidak
FA
N Sutura ⧠ Molase ⧠ Tidak

Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK TONIX NECK ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK MORO ⧠ Ada ⧠ Tidak

REFLEK BABINSKY ⧠ Ada ⧠ Tidak

MENINGOCELE ⧠ Ada ⧠ Tidak

SPINA BIFIDA ⧠ Ada ⧠ Tidak

Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
SIS Pergerakan Dada ⧠ Simetris ⧠ Pernapasan tertinggal
TE ⧠ Pernapasan “see saw”
M Napas Cuping Hidung ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
PER Retraksi Intercostal ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
NA Retraksi Xifoid ⧠Tidak Ada ⧠ Minimal ⧠ Jelas
PAS
Merintih ⧠Tidak Ada ⧠ Terdengar dengan stetoskop
AN
⧠ Terdengar tanpa stetoskop
Suara Napas ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing ⧠ Rales
Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada
Krepitasi ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Sekret ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
SIS Letak jantung ⧠ kiri ⧠ Kanan
TE Irama ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
M Bunyi Jantung ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop ⧠ lain-lain:……
KA Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
RDI CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
OV Clubbing Finger ⧠ Tidak ⧠ Ya
AS Oedeme ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
KU
Cianosis ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
LE
R Anemis ⧠Tidak ⧠Ya, Area………………………………...................
Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠ Dingin
Mothling ⧠ Tidak ⧠Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..

2
SIS Mulut ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis ⧠ Normal
TE ⧠ Gnatoschizis ⧠ Lain-Lain………………………………
M Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
PEN Reflek Menelan ⧠ Ada ⧠ Tidak
CE
Reflek Hisap ⧠ Kuat ⧠ Lemah
RN
AA Bentuk Abdomen ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Distensi
N Benjolan ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Herniasi ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area...........................................
Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi
Muntah ⧠ Tidak ⧠ Ya, Warna……………,Jml…………Cc
Tali Pusat ⧠ Kering ⧠Basah ⧠ Pus
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,………………………………
Meconium ⧠ <24 Jam ⧠ > 24 Jam
Pembesaran Organ/Massa ⧠ Hepatomegali ⧠ Splenomegali ⧠ Asites
⧠ Normal ⧠ Lain-Lain…………………………
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
SIS Genetalia ⧠ Oedema ⧠ Tidak Ada Oedema
TE ⧠ Lain-Lain:…
M Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
PER ⧠ Hematuri ⧠ Lain-Lain:………………
KE
MI Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal ⧠ Skrotal ⧠
HA Perineum ⧠ Normal
N Lubang Anus : ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Warna Urin ⧠ Jernih ⧠ Keruh ⧠Hematuria ⧠ Lain-Lain:…………
Laki – Laki
Letak Orifisium Uretra ⧠ Normal ⧠ Hipospadia ⧠ Epispadia
Testis ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
Perempuan
Labia Mayora & Labio ⧠ Ada ⧠ Tidak
Minora
Pengeluaran Vagina ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche ⧠ Tidak Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
SIS Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor
TE Warna ⧠ Normal ⧠ Ikterik ⧠ Albino
M Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush
INT ⧠ Purpura ⧠ Hematome
EG Turgor ⧠ Normal ⧠ Menurun
UM
Luka Ukuran.................Lokasi..........................Kondisi........................
EN
............................................................
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..
Siste Ekstermitas Atas :
m Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Mus Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
kulo
Reflek Grasping ⧠ Tidak ⧠ Ada
skel
etal Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya,Area.............................................
Ekstermitas Bawah :
Jari ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
Pergerakan ⧠ Bebas ⧠ Kaku
Fraktur ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
Akrosianosis ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Lain- lain …………………………………………………………………
………………………………….………………………………..

3
 SKORING RASA NYERI (NIPS) :
Kategori Skor Nilai
Ekspresi Wajah 0=Relaksasi
1=Meringis
Menangis 0=Tidak menangis
1=Merintih
2=Menangis kuat
Pola napas 0=Relaksasi
1=Perubahan pola napas
Ekstremitas atas 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Ekstremitas bawah 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Tingkat kesadaran 0=Tidur
1=Sadar
2=Rewel
Skor Total
Interpretasi dari jumlah skor yang didapat
⧠ Skor 0 : tidak nyeri ⧠ Skor 2 – 4: nyeri ringan – sedang
⧠ Skor <= 2: tidak nyaman ⧠ Skor 4 – 7: nyeri sedang – berat

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri dengan Z ≥ (-2 SD) 0
score: < (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan seperti biasa 0
terakhir Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali atau 2
sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1)
Resiko tinggi (skor=≥ 2)

SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

PARAMETER KRITERIA NILA SKO
I R
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas,anemia) 3
dehidrasi, anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/ 3
pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1

4
Respon terhadap operasi/ Dalam 24 jam 3
obat penenang/efek Dalam 48 jam 2
anastesi >48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedative (diluar pasien 3
ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI SENSORI Keterbatasan Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak ada
penuh ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang – Tidak ada
menerus kadang lembab lembab
AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering berjalan
kadang berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SKOR
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi

Terapi

5
 KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak:

o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :

o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:

Analisa Data
N Data Clinical Pathway Etiologi Masala
o h

Diagnosa Keperawatan

6
7
 8

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/ Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
Jam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 9

N Hari/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

o. tgl/jam
D
X

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA AN................DENGAN KASUS..............................................................
DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No.RM :
Penanggung Jawab: Pekerjaan Ortu :
Tanggal Lahir : Tanggal Pengkajian :
Agama : Jam Pengkajian :
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

● Pernah menderita penyakit :……………………………………………….pada umur:
● Pernah dirawat di RS:
● Obat-obatan yang pernah digunakan :
● Tindakan (operasi):
● Alergi:
● Kecelakaan:
● Imunisasi dasar: ⧠lengkap , ⧠tidak lengkap, yang belum diberikan

Riwayat Kehamilan
● Kehamilan :
o Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
o Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan, ⧠Lain-lain: ……
o Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : ……………
o Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
● Intra Natal / Proses Persalinan
o Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
o Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
o Penyulit Persalinan: ⧠Pendarahan banyak, ⧠Plasenta Ress ,⧠ Lain-lain,………………..
o Kelainan/ masalah lain : …………………………………………………………………………
● Post Natal
o Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
o Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
o Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
o Apgar score : …………………………………………………………………………………
Riwayat Nutrisi:
● Pemberian ASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai usia………………..
● Pemberian susu formula: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia………………sampai usia……………….
● Pemberian MPASI: ⧠ tidak , ⧠ ya, usia……………………….sampai usia………………
Riwayat Penyakit Keluarga:
GENOGRAM:

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 11

KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)
(dangkal/dalam), Respirasi :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg
ANTROPOMETRI:BB:……………gr,TB………..cm,LK…….cm,LILA……cm,LP……cm,
LD……….cm
KESADARAN : ⧠ Kompos mentis ⧠ Sopor ⧠ Letargis ⧠ Somnolen ⧠ Koma
⧠ Pasien sadar/mengenal angka (Numeric Rating Scale),
Skor Nyeri:

⧠ Pasien tidak sadar/tidak mengenal angka (Face Scale),

Skor Nyeri:

PENGKAJIAN SISTEM
S Fontanel :
I Bentuk ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Cekung
S Anterior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
T
Superior ⧠ Menutup, Bulan Ke….. ⧠ Belum Menutup
E
M Reflek Cahaya ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
Pupil ⧠ Simatreis ⧠ Tidak Simetris
P ⧠ Isokor ⧠ Anisokor ⧠ Ukuran………………….
E Reflek Bisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak Trisep: ⧠ Ada ⧠ Tidak
R Brachial: ⧠ Ada ⧠ Tidak Patela: ⧠ Ada ⧠ Tidak
S Achilles: ⧠ Ada ⧠ Tidak
A Iritasi Meningen Kaku Kuduk: ⧠ Ada ⧠ Tidak Kernig: ⧠ Ada ⧠ Tidak
R Lesaque: ⧠ Ada ⧠ Tidak Bruzinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak
A
F Babinski: ⧠ Ada ⧠ Tidak Supervisial: ⧠ Ada ⧠ Tidak
A Lain-Lain ………………………………………………………………………………
N ………………………………………………………………………………
……………………………………………………
S Hidung Bentuk: ⧠ Simetris ⧠Tidak Sekret :⧠ Tidak ⧠ Ada
I Pernapasan Cuping Hidung:
S ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
T
E Lain-Lain:
M ………………………………………………………………………………
Leher Pembesaran Tiroid: Tumor:
P ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
E Lain-Lain:
R ………………………………………………………………………………
N Dada Bentuk: ⧠ Normal ⧠ Barrel Chest ⧠ Pigeon Chest
A
⧠ Funel Chest ⧠Lain-Lain…….
P
Gerakan Dada Kanan Kiri: ⧠ Simetris ⧠ Tidak
A
Retraksi Dinding Dada: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 12

S Suara Napas: ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing

A ⧠ Rales ⧠ Lain-Lain………………..
N Batuk : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada Batuk
Krepitasi : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area………………………………............
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
S Konjungtiva ⧠ Anemis ⧠ Tidak Anemis
I Bibir ⧠ Cianosis ⧠ Tidak Cianosis
S Kekuatan Nadi ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
T
CRT ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk
E
M Peningkatan Jvp ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

Clubbing Finger ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada

K
Suhu Akral ⧠ Hangat ⧠Dingin
A
R Jantung Irama : ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
D Bunyi Jantung : ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop
I Kardiomegali: ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
O Lain-Lain ………………………………………………………………………………
V ………………………………………………………………………………
A ……………………………………………………
S
K
U
L
E
R
S Sklera Mata ⧠ Ikterik ⧠ Tidak Ikterik
I Bibir ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis ⧠
S Gnatoschizis ⧠ Normal
T
Mukosa Bibir ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush
E
M Gigi ⧠ Lengkap ⧠ Tidak Lengkap ⧠ Caries ⧠ Tidak Ada Caries
Menelan ⧠ Sulit ⧠ Tidak Sulit
P Abdomen Bentuk : ⧠ Datar ⧠ Cembung Distensi ⧠ Ada ⧠ Tidak Ada
E Nyeri Tekan: ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Area…..
N Pembesaran Massa/Oedema: ⧠ Asites ⧠ Hepatomegali
C ⧠ Splenomegali ⧠ Normal ⧠ Lain-Lain:……………………
E
R Benjolan : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area............................................
N Herniasi : ⧠ Tidak ⧠ Ada,Area..............................................
A Muntah ⧠ Tidak Ada ⧠ Ada, Warna………………Jumlah………………Cc
A Bising Usus ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi ⧠ Normal
N
Turgor Kulit ⧠ Cepat Kembali ⧠ Lambat Kembali
⧠ Sangat Lambat Kembali
Anus ⧠ Normal ⧠ Abnormal,………………………………………………
Hemoroid ⧠ Tidak ⧠ Ada, Derajat:………..
Sfingter Ani ⧠ Berfungsi ⧠ Tidak Berfungsi
Lain-Lain ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………
S Genetalia ⧠ Normal ⧠ Oedema ⧠ Lesi ⧠ Lain-Lain………………….
I Pola Berkemih ⧠ Normal ⧠ Anuria ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
S ⧠ Disuri ⧠ Hematuri ⧠ Oliguri ⧠ Poliuri ⧠ Glukosuria
T ⧠ Lain2……………………..
E Warna ⧠ Jernih ⧠ Keruh
M Lubang Uretra ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal
⧠ Skrotal ⧠ Perineum ⧠ Normal
P
E Laki – Laki Letak Orifisium Uretra: ⧠ Normal ⧠ Tidak Normal
R
Testis: ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
K
Perempuan Labia Mayora & Labio Minora : ⧠ Ada ⧠ Tidak

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 13

E Pengeluaran Vagina: ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche

M ⧠ Tidak ada ⧠ Lain-lain…………..
I Lain-Lain ………………………………………………………………………………
H ………………………………………………………………………………
A ……………………………………………………
N
S Kebersihan ⧠ Bersih ⧠ Kotor
I Warna ⧠ Normal ⧠ Ikhterik ⧠ Albino
S ⧠ Lain-Lain………………………………..
T
E Kondisi ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush ⧠ Purpura
M ⧠ Hematome ⧠ Lain-Lain………………………………..
Luka Ukuran.....................Lokasi..........................Kondisi.................
I Lain-Lain ………………………………………………………………………………
N ………………………………………………………………………………
T ……………………………………………………
E
G
U
M
E
N
S KEPALA Bentuk:⧠ mesosefalik ⧠ dolikosefalik ⧠ brachisefalik
I ⧠ hyerbrachisefalik ⧠ mikrochepali ⧠ makrochepali
S ⧠ Lain-Lain………………………………..
T Vertebrae ⧠ Normal ⧠ Kifosis ⧠ Lordosis ⧠ Skoliosis
E Ekstermitas Atas Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
M Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
M Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
U Ekstermitas Bawah Jari:⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
S Pergerakan : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
K Fraktur : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
U
L Lain-Lain ………………………………………………………………………………
O ………………………………………………………………………………
S ……………………………………………………
K
E
L
E
T
A
L

STATUS NUTRISI : skor:……………….kesimpulan:………………………………

No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri dengan Z ≥ (-2 SD) 0
score: < (-2 SD) 2
BB/TB untuk <5 tahun dan
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan seperti biasa 0
terakhir Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali atau 2
sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko ( skor=0)
Resiko rendah (skor=1)
Resiko tinggi (skor=≥ 2)

SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty):

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 14

PARAMETER KRITERIA NILA SKO

I R
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas,anemia) 3
dehidrasi, anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/ 3
pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap operasi/ Dalam 24 jam 3
obat penenang/efek Dalam 48 jam 2
anastesi >48 jam / tidak 1

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 15

Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedative (diluar pasien 3

ICU yang sedang mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7
⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI SENSORI Keterbatasan Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak ada
penuh ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang – Tidak ada
menerus kadang lembab lembab
AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering berjalan
kadang berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SKOR
Kesimpulan ⧠< 10 = resiko sangat tinggi ⧠15 – 18 = beresiko
⧠10 – 12 = resiko tinggi ⧠>19 = resiko rendah/tidak beresiko
⧠13 – 14 = resiko sedang

PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
Reaksi Hospitalisasi ⧠ Takut Nyeri ⧠ Takut Berpisah Dengan Ortu
⧠ Hilang Kontrol ⧠ Tidak ada
Ekspresi Wajah ⧠ Murung ⧠ Ceria ⧠ Cemas ⧠ Ketakutan
Gambaran Diri ⧠ Baik ⧠ Buruk
Ideal Diri Memiliki Harapan Dan Cita-Cita: ⧠ Ya ⧠ Tidak
Harga Diri ⧠ Tinggi ⧠ Rendah
Support Sistem Keluarga ⧠ Ada ⧠ Tidak ⧠ Lain-Lain :.......................................
Komunikasi Dengan Orang ⧠ Aktif ⧠ Diam, ⧠ Lain-Lain: ……………………………..
Lain/Teman

PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (Developmental 0 – 6 Tahun)

Usia anak saat
Berguling : …………… bulan
Duduk : …………… bulan
Merangkak : …………… bulan
Berdiri : …………… bulan
Berjalan : …………… bulan
Senyum kepada orang lain pertama kali : ……… bulan
Bicara pertama kali : ..... bulan, dengan menyebutkan : …
Berpakaian tanpa bantuan : ……………........................bulan…………..
Kemandirian dan bergaul : …………………...............................
Motorik Halus : …………………...............................
Kognitif dan bahasa : …………………...............................
Motorik kasar : …………………...............................

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:
Hari/Tgl Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 16

Radiologi

Terapi

KEBUTUHAN EDUKASI
o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak:

o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga :

o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya:

Analisa Data
N Data Clinical Pathway Etiologi Masal
o ah

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 17

Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 18

RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/ Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf
Jam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 19

No.DX Hari/tgl/jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Stase Keperawatan Anak-STIKES YOGYAKARTA

 20

Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Anak 20

STIKes Yogyakarta