ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS PADA BY...........DENGAN KASUS................................

DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN:

PENANGGUNG JAWAB:

TANGGAL LAHIR :

AGAMA:

NO.RM:

PEKERJAAN ORTU:

TANGGAL PENGKAJIAN:

JAM PENGKAJIAN:

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

KELUHAN UTAMA : ⧠ STATE 1 ⧠ STATE 2 ⧠ STATE 3 ⧠ STATE 4 ⧠ STATE 5

Ket: STATE 1: Eyes Closed, regular respiration, No Movement

STATE 2: Eyes Closed, Irregular respiration, No Movement

STATE 3: Eyes Opened, No Gross Movement

STATE 4: Eyes Opened, No Gross Movement, No Crying

STATE 5: Eyes Opened or Closed, Crying

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : ...............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pernah menderita penyakit :……………………………………………….pada umur: ................................................

 Pernah dirawat di RS: .............................................................................................................................................

 Obat-obatan yang pernah digunakan : ..........................................................................................................

 Tindakan (operasi): ..................................................................................................................................................

 Alergi: .........................................................................................................................................................................

 Kecelakaan: ................................................................................................................................................................

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 1

  Imunisasi : ⧠ polio ⧠ HB0

RIWAYAT KEHAMILAN

 Kehamilan :
 Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
 Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan , ⧠Lain-lain: ……
 Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : …………
 Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
 Intra Natal / Proses Persalinan
 Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
 Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
 Penyulit Persalinan :⧠ Pendarahan banyak , ⧠ Plasenta Ress , ⧠ Lain-lain,………
 Kelainan/ masalah : ……………………………………………………………………
 Post Natal
 Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
 Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
 Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
 Apgar score : ……………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: ..................................................................................................................................

GENOGRAM:

KEADAAN UMUM

TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)

(dangkal/dalam), Respirasi :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg

ANTROPOMETRI:BB:………gr,TB……….cm,LK…….cm,LILA…….cm,LP……cm, LD……cm

KESADARAN : ⧠ Kompos mentis ⧠ Sopor ⧠ Letargis ⧠ Somnolen ⧠ Koma

PENGKAJIAN SISTEM

SISTEM FONTANEL : ⧠DATAR ⧠CEMBUNG ⧠ CEKUNG ⧠TERTUTUP ⧠

PERSYARAFAN CHEPAL HEMATOM ⧠ CAPUT SUCCEDANUM

SUTURA : ⧠ MOLASE ⧠ TIDAK

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 2

 MATA :⧠ REFLEK CAHAYA ⧠ TIDAK
REFLEK TONIX NECK : ⧠ ADA ⧠ TIDAK
REFLEK MORO: ⧠ ADA ⧠ TIDAK

REFLEK BABINSKY: ⧠ ADA ⧠ TIDAK

MENINGOCELE: ⧠ ADA ⧠ TIDAK

SPINA BIFIDA: ⧠ ADA ⧠ TIDAK

TERPASANG EVD/SHUNT : ⧠ TIDAK ⧠ YA

Masalah lain: ………………………….

SISTEM BENTUK: ⧠ SIMETRIS ⧠ TIDAK ⧠ PERNAPASAN CUPING HIDUNG ⧠

PERNAPASAN RETRAKSI DINDING DADA ⧠ CHIN MOVEMENT
SUARA:⧠ VESIKULER ⧠ STRIDOR ⧠ RONCHI ⧠ WHEEZING ⧠ RALES
MENANGIS: ⧠ KUAT ⧠LEMAH
BATUK : ⧠ BERDAHAK ⧠ KERING ⧠ TIDAK ADA

ALAT BANTU NAPAS:⧠ TIDAK ⧠ YA, JENIS..........................................

KREPITASI: ⧠TIDAK ⧠YA, AREA………………………………....................

SEKRET: ⧠ ADA ⧠ TIDAK
Masalah lain: ………………………………..

SISTEM IRAMA : ⧠ REGULER ⧠ IRREGULER

KARDIOVASKU BUNYI JANTUNG : ⧠ NORMAL ⧠ MURMUR ⧠ GALLOP
LER KEKUATAN NADI : ⧠ KUAT ⧠ LEMAH ⧠ TIDAK TERABA
CRT : ⧠ < 2 DTK ⧠ > 2DTK

CLUBING FINGER : ⧠ TIDAK ⧠ YA

⧠ OEDEM ⧠ CIANOSIS ⧠ ANEMIS

SUHU AKRAL : ⧠ HANGAT ⧠ DINGIN

MOTHLING : ⧠ TIDAK ⧠ADA
LONG LINE : ⧠ TIDAK ⧠ ADA, AREA..............................................

Masalah lain:…………………………………………………………………

SISTEM MULUT : ⧠ LABIOPALATOSCHIZIS ⧠ PALATOGNATOSCHIZIS

PENCERNAAN ⧠ GNATOSCHIZIS ⧠ NORMAL ⧠ LAIN-LAIN…………………………
MUKOSA BIBIR : ⧠ KERING ⧠ LEMBAB ⧠ ORAL THRUSH

REFLEK MENELAN : ⧠ ADA ⧠ TIDAK

REFLEK HISAP : ⧠ KUAT ⧠ LEMAH

ALAT BANTU : ⧠ TIDAK ⧠ YA, OGT/NGT, JUMLAH…………CC

BENTUK ABDOMEN : ⧠ DATAR ⧠ CEMBUNG ⧠ DISTENSI
BENJOLAN : ⧠ TIDAK ⧠ ADA, AREA...........................................
HERNIASI : ⧠ TIDAK ⧠ ADA, AREA...........................................

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 3

 BISING USUS : ..............X/mnt ⧠ DIARE ⧠ KONSTIPASI
MUNTAH : ⧠ TIDAK ⧠ YA, WARNA……………,JUMLAH…………CC
TALI PUSAT: ⧠ KERING ⧠BASAH ⧠ PUS

DRAIN : ⧠ TIDAK ⧠ ADA

STOMA : ⧠ TIDAK ⧠ ADA, AREA…………………………………

ANUS: ⧠ NORMAL ⧠ ABNORMAL,………………………………

MECONIUM: ⧠ <24 JAM ⧠ > 24 JAM

Masalah lain………………………………………………………………..

SISTEM GENETALIA: ⧠ OEDEMA ⧠ TIDAK ADA OEDEMA

PERKEMIHAN ⧠ LAIN-LAIN:…
POLA BERKEMIH: ⧠ NORMAL ⧠ INKONTENENSIA URINE
⧠RETENSI URINE ⧠ HEMATURI ⧠ LAIN-LAIN:………………
LUBANG URETRA: ⧠ GRANULAR ⧠ CORONAL ⧠ PHENOSKROTAL

⧠ SKROTAL ⧠ PERINEUM ⧠ NORMAL

LAKI – LAKI
LETAK ORIFISIUM URETRA: ⧠ NORMAL ⧠ TIDAK NORMAL
TESTIS: ⧠TURUN ⧠ TIDAK TURUN
CISTOTOMI/KATETER URINE ⧠ HALUARAN :........CC, WARNA..................

PEREMPUAN
LABIA MAYORA & LABIO MINORA : ⧠ ADA ⧠ TIDAK
PENGELUARAN VAGINA: ⧠ LEUCHORHEA ⧠ PSEDOMENARCHE

Masalah lain:…………………………………………………………………….

SISTEM KEBERSIHAN : ⧠ BERSIH ⧠ KOTOR

INTEGUMEN WARNA : ⧠ NORMAL ⧠ IKTERIK ⧠ ALBINO

KONDISI : ⧠ UTUH ⧠ LESI/LECET ⧠ DIAPERS RUSH
⧠ PURPURA ⧠ HEMATOME

TURGOR : ⧠ NORMAL ⧠ MENURUN

LUKA: UKURAN.....................LOKASI..........................KONDISI.................

Masalah lain:

SISTEM EKSTERMITAS ATAS :

MUSKULOSKEL ⧠ NORMAL ⧠ POLYDACTILI ⧠ SYNDACTILI ⧠ GARIS SIMIAN

ETAL PERGERAKAN : ⧠ BEBAS ⧠ KAKU

TERPASANG TRAKSI : ⧠ TIDAK ⧠ YA, AREA..............................................

FRAKTUR : ⧠ TIDAK ⧠ YA, AREA.............................................
EKSTERMITAS BAWAH :
⧠ NORMAL ⧠ POLYDACTILI ⧠ SYNDACTILI ⧠ GARIS SIMIAN

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 4

 PERGERAKAN : ⧠ BEBAS ⧠ KAKU
TERPASANG TRAKSI : ⧠ TIDAK ⧠ YA, AREA..............................................
FRAKTUR : ⧠ TIDAK ⧠ YA, AREA.............................................

Masalah lain:………………………………………………….

SKORING RASA NYERI (NIPS)

Kategori Skor Nilai

Ekspresi Wajah 0=Relaksasi
1=Meringis
Menangis 0=Tidak menangis
1=Merintih
2=Menangis kuat
Pola napas 0=Relaksasi
1=Perubahan pola napas
Ekstremitas atas 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Ekstremitas bawah 0=Diikat
1=Relaksasi
2=Fleksi
3=Ekstensi
Tingkat kesadaran 0=Tidur
1=Sadar
2=Rewel
Skor Total

Interpretasi dari jumlah skor yang didapat

⧠ Skor 0 : tidak nyeri ⧠ Skor 2 – 4: nyeri ringan – sedang

⧠ Skor <= 2: tidak nyaman ⧠ Skor 4 – 7: nyeri sedang – berat
STATUS NUTRISI
No Kriteria Nilai Skor
1 Status antropometri ≥ (-2 SD) 0
BB/TB untuk <5 tahun < (-2 SD) 2
BMI/U untuk ≥ 5 tahun
2 Kehilangan atau penurunan Tidak ada 0
berat badan akhir-akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 Makan seperti biasa 0
minggu terakhir Ada penurunan 1
Tidak makan sama sekali 2
atau sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 5

 Ya 2
Skor total
Kesimpulan Tanpa resiko
Resiko rendah
Resiko tinggi
Tindakan Skrining ulang 1 minggu
kemudian
Skrining ulang 3 hari lagi
Rujuk ke dietisien/dokter
divisi nutrisi dan penyakit
metabolic
Keterangan :
*) penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intra abdomen
besar, post operasi), gangguan pernapsan besat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung,
gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain
Skor ≥ 2 : resiko tinggi, perlu asesment lebih lanjut oleh dietisien dan/ atau dokter divisi gizi
Skor 1 : resiko rendah perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0 : tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu.
SKORING RESIKO JATUH (Humpthy Dumpty)
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3
saluran napas,anemia) dehidrasi,
anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing,
dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi dan anak
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
tempat tidur bayi/ pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 6

 Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anastesi >48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : 3
obat sedative (diluar pasien ICU yang
sedang mengalami sedasi dan
paralisis), hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2

Pengobatan lain/tidak ada 1

TOTAL

⧠ Skor 7-11: Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal :7

⧠ Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠ Skor maksimal : 23

SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI penuh Terbatas ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat Kadang – Tidak ada
menerus lembab kadang lembab
lembab
AKTIVITAS Di tempat Di atas kursi Kadang – Sering
tidur kadang berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak Adekuat Baik sekali
adekuat
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SKOR
Definisi Resiko: < 10 = resiko sangat tinggi 15 – 18 = beresiko
10 – 12 = resiko tinggi >19 = resiko rendah/tidak
beresiko
13 – 14 = resiko sedang

DATA DIAGNOSTIK

Laboratorium:

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 7

 Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi ...................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Lain - Lain ...................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

KEBUTUHAN EDUKASI

o Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak: .................................................................................

..................................................................................................................................................................................

o Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga : .......................................
..................................................................................................................................................................................

o Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya: .............................

Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

DS:

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 8

 DO:

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 9

 Diagnosa Keperawatan

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 10

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Bangsal :

Umur : No CM :

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 11

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 12

 EVALUASI KEPERAWATAN
No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 13

Modul Ajar Keperawatan Anak I Page 14
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN.......DENGAN KASUS..............................

DI RUANG.....................................................RS.......................................................

IDENTITAS PASIEN

NAMA PASIEN :

PENANGGUNG JAWAB :

TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

NO.RM :

PEKERJAAN ORTU :

TANGGAL PENGKAJIAN :

JAM PENGKAJIAN :

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

KELUHAN UTAMA: ............................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : ...............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah menderita penyakit :……………………………………………….pada umur: ................................................

2. Pernah dirawat di RS: .............................................................................................................................................

3. Obat-obatan yang pernah digunakan : ..........................................................................................................

4. Tindakan (operasi): ..................................................................................................................................................

5. Alergi: .........................................................................................................................................................................

6. Kecelakaan: ................................................................................................................................................................

7. Imunisasi :...................................................................................................................................................................

Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

BCG

DPT (I,II,III)

Modul Ajar Keperawatan Anak I

15
 Polio (I,II,III,IV)

Campak

Hepatitis

RIWAYAT KEHAMILAN

1. Kehamilan :
a. Gestasi : ⧠Prematur , ⧠Fullterm , ⧠ Postmatur .
b. Penyakit selama hamil: ⧠DM , ⧠Hipertensi , ⧠Pendarahan , ⧠Lain-lain: ……
c. Obat yang dikonsumsi selama hamil: ⧠Fe , ⧠Vitamin , ⧠Lain-lain : ……………
d. Imunisasi TT: ⧠ Ya , ………….. kali, ⧠ Tidak .
2. Intra Natal / Proses Persalinan
a. Lama Proses Persalinan :⧠ <12 jam, ⧠>12 jam , ⧠> 24 jam.
b. Yang Menolong Persalinan : ⧠dukun beranak, ⧠ Bidan , ⧠Dokter .
c. Penyulit Persalinan :⧠ Pendarahan banyak , ⧠ Plasenta Ress , ⧠ Lain-lain,………………..
d. Kelainan/ masalah : …………………………………………………………………………
3. Post Natal
a. Berat badan lahir : gram, PB : cm, LK : cm, LD : cm.
b. Kondisi waktu lahir : ⧠Langsung menangis , ⧠Tidak langsung menangis
c. Kelainan kongenital : ⧠ ya,……………………….⧠ tidak
d. Apgar score : ……………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: ..................................................................................................................................

GENOGRAM:

KEADAAN UMUM

TANDA-TANDA VITAL : Suhu.......OC, Nadi :...........x/mnt (reguler/ireguler), (kuat/lemah)

(dangkal/dalam), Respirasi :..........x/mnt , Tekanan darah :..............mmHg

ANTROPOMETRI:BB:……………gr,TB………..cm,LK…….cm,LILA……cm,LP……cm, LD……….cm

KESADARAN : ⧠ Kompos mentis ⧠ Sopor ⧠ Letargis ⧠ Somnolen ⧠ Koma

Modul Ajar Keperawatan Anak I

16
 ⧠ Pasien sadar/mengenal

angka (Numeric

Rating Scale),

Skor Nyeri:

⧠ Pasien tidak sadar/tidak

mengenal angka

(Face Scale),

Skor Nyeri:

PENGKAJIAN SISTEM
SISTEM FONTANEL : ⧠ datar ⧠ cembung ⧠ cekung
PERSYARAFAN MATA : ⧠ Reflek Cahaya ⧠ Tidak , ukuran pupil:…………………….
⧠ Kaku Kuduk ⧠ Babinsky
Terpasang EVD/Shunt: ⧠ ya ⧠ tidak
SISTEM BENTUK : ⧠ Simetris ⧠ Tidak ⧠ Pernapasan Cuping Hidung
PERNAPASAN ⧠ Retraksi Dinding Dada ⧠ Chin Movement
SUARA : ⧠ Vesikuler ⧠ Stridor ⧠ Ronchi ⧠ Wheezing ⧠ Rales
BATUK : ⧠ Berdahak ⧠ Kering ⧠ Tidak Ada Batuk
ALAT BANTU NAPAS : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Jenis..........................................
KREPITASI : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area………………………………......................
SEKRET: ⧠ Ada ⧠ Tidak
Masalah lain:…………………………………..
SISTEM IRAMA : ⧠ Reguler ⧠ Irreguler
KARDIOVASKU BUNYI JANTUNG : ⧠ Normal ⧠ Murmur ⧠ Gallop
LER KEKUATAN NADI : ⧠ Kuat ⧠ Lemah ⧠ Tidak Teraba
CRT : ⧠ < 2 Dtk ⧠ > 2dtk ⧠ Peningkatan Jvp
CLUBING FINGER : ⧠ Tidak ⧠ Ya
⧠ Oedem ⧠ Cianosis ⧠ Anemis
SUHU AKRAL : ⧠ Hangat ⧠Dingin
CVP TERPASANG : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area……………………………….
ARTERI LINE : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area..............................................
Masalah lain:………………………………..
Sistem KELAINAN DI BIBIR : ⧠ Labiopalatoschizis ⧠ Palatognatoschizis
Pencernaan ⧠ Gnatoschizis ⧠ Normal
MUKOSA BIBIR : ⧠ Kering ⧠ Lembab ⧠ Oral Thrush

Modul Ajar Keperawatan Anak I

17
 KESULITAN MENELAN : ⧠ Ada ⧠ Tidak
ALAT BANTU : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Ogt/Ngt, Jumlah………………Cc
BENTUK ABDOMEN : ⧠ Datar ⧠ Cembung ⧠ Distensi
BENJOLAN : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area..............................................
HERNIASI : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area..............................................
BISING USUS : ..............X/Mnt ⧠ Diare ⧠ Konstipasi
MUNTAH : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Warna……………………,Jumlah………………Cc
DRAIN : ⧠ Tidak ⧠ Ada
STOMA : ⧠ Tidak ⧠ Ada, Area……………………………………..
ANUS: ⧠ Normal ⧠ Abnormal,………………………………………………
Masalah lain:……………………………………………………
SISTEM GENETALIA : ⧠ Normal ⧠ Oedema ⧠ Lesi ⧠ Lain-Lain………………….
PERKEMIHAN POLA BERKEMIH: ⧠ Inkontenensia Urine ⧠Retensi Urine
⧠ Sakit Saat BAK ⧠ Hematuri
LUBANG URETRA: ⧠ Granular ⧠ Coronal ⧠ Phenoskrotal
⧠ Skrotal ⧠ Perineum ⧠ Normal
LAKI – LAKI
LETAK ORIFISIUM URETRA: ⧠ Normal ⧠ Tidak Normal
TESTIS: ⧠Turun ⧠ Tidak Turun
CISTOTOMI/KATETER URINE ⧠ Haluaran :........Cc, Warna..................
PEREMPUAN
LABIA MAYORA & LABIO MINORA : ⧠ Ada ⧠ Tidak
PENGELUARAN VAGINA: ⧠ Leuchorhea ⧠ Psedomenarche
Masalah lain:…………………………………….
SISTEM KEBERSIHAN : ⧠ Bersih ⧠ Kotor
INTEGUMEN WARNA : ⧠ Normal ⧠ Ikhterik ⧠ Albino
KONDISI : ⧠ Utuh ⧠ Lesi/Lecet ⧠ Diapers Rush
⧠ Purpura ⧠ Hematome
TURGOR : ⧠ Normal ⧠ Menurun
LUKA: Ukuran.....................Lokasi..........................Kondisi.................
Masalah lain:……………………………………………………..
SISTEM EKSTERMITAS ATAS :
MUSKULOSKEL ⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
ETAL PERGERAKAN : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
TERPASANG TRAKSI : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area..............................................
FRAKTUR : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
EKSTERMITAS BAWAH :
⧠ Normal ⧠ Polydactili ⧠ Syndactili ⧠ Garis Simian
PERGERAKAN : ⧠ Bebas ⧠ Kaku
TERPASANG TRAKSI : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area..............................................
FRAKTUR : ⧠ Tidak ⧠ Ya, Area.............................................
Masalah lain:……………………………………………….
STATUS NUTRISI

Modul Ajar Keperawatan Anak I

18
 No Kriteria Nilai Skor

1 Status antropometri ≥ (-2 SD) 0

BB/TB untuk <5 tahun < (-2 SD) 2

BMI/U untuk ≥ 5 tahun

2 Kehilangan atau penurunan Tidak ada 0

berat badan akhir-akhir ini
Ada 1

3 Asupan makan dalam 1 Makan seperti biasa 0

minggu terakhir
Ada penurunan 1

Tidak makan sama sekali atau sangat 2

sedikit

4 Anak sakit berat *) Tidak 0

Ya 2

Skor total

Kesimpulan Tanpa resiko

Resiko rendah

Resiko tinggi

Tindakan Skrining ulang 1 minggu kemudian

Skrining ulang 3 hari lagi

Rujuk ke dietisien/dokter divisi nutrisi dan

penyakit metabolic

Keterangan :

*) penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intra abdomen

besar, post operasi), gangguan pernapsan besat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal

ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain

Skor ≥ 2 : resiko tinggi, perlu asesment lebih lanjut oleh dietisien dan/ atau dokter divisi gizi

Modul Ajar Keperawatan Anak I

19
 Skor 1 : resiko rendah perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari

Skor 0 : tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu.

PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

REAKSI HOSPITALISASI ⧠ Takut Nyeri ⧠ Takut Berpisah Dengan Ortu

⧠ Hilang Kontrol
EKSPRESI WAJAH ⧠ Murung ⧠ Ceria ⧠ Cemas ⧠ Ketakutan
GAMBARAN DIRI ⧠ Baik ⧠ Buruk
IDEAL DIRI MEMILIKI HARAPAN DAN CITA-CITA: ⧠ Ya ⧠ Tidak
HARGA DIRI ⧠ Tinggi ⧠ Rendah
SUPPORT SISTEM ⧠ Ada ⧠ Tidak ⧠ Lain-Lain :.......................................
KELUARGA
KOMUNIKASI DENGAN ⧠ Aktif ⧠ Diam, ⧠ Lain-Lain: ……………………………..
ORANG LAIN/TEMAN
SKRINING RESIKO DEKUBITUS dengan SKIN AND BRADEN SCALE

1 2 3 4 SKOR

PERSEPSI Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada

SENSORI penuh Terbatas ringan keterbatasan

KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang – Tidak ada

menerus kadang lembab lembab

AKTIVITAS Di tempat tidur Di atas kursi Kadang – Sering

kadang berjalan berjalan

MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada

bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan

STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali

FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada

bermasalah masalah

TOTAL SKOR

Definisi Resiko: < 10 = resiko sangat tinggi 15 – 18 = beresiko

10 – 12 = resiko tinggi >19 = resiko rendah/tidak beresiko

13 – 14 = resiko sedang

LINGKUNGAN: SKRINING RESIKO JATUH (Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Nilai Skor

Umur < 3 tahun 4

Modul Ajar Keperawatan Anak I

20
 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3
napas,anemia) dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
sinkop/pusing, dll
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan diri 2
Sadar akan kemampuan diri 1
Faktor lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/ 3
pencahanayaan
Pasien berada ditempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anastesi >48 jam / tidak 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat digunakan : obat sedative 3
(diluar pasien ICU yang sedang mengalami sedasi dan
paralisis), hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
TOTAL
⧠Skor 7-11 : Resiko rendah untuk jatuh ⧠ Skor minimal : 7

⧠Skor ≥12: Resiko tinggi untuk jatuh ⧠Skor maksimal: 23

I. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (Developmental 0 – 6 Tahun)

Usia anak saat
Berguling : …………… bulan
Duduk : …………… bulan
Merangkak : …………… bulan
Berdiri : …………… bulan
Berjalan : …………… bulan
Senyum kepada orang lain pertama kali : ……… bulan
Bicara pertama kali : ..... bulan, dengan menyebutkan : …
Berpakaian tanpa bantuan : ……………........................bulan

Modul Ajar Keperawatan Anak I

21
 Kemandirian dan bergaul : …………………...............................
Motorik Halus : …………………...............................
Kognitif dan bahasa : …………………...............................
Motorik kasar : …………………...............................

DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium:

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil

Radiologi ...................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................
Lain - Lain ...................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

KEBUTUHAN EDUKASI
 Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak: .....................................................................................

 Informasi apa yang ingin yang diketahui/yang diperlukan oleh keluarga : ............................................
…………………………………………………………………………………………………………

Modul Ajar Keperawatan Anak I

22
  Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya: ..................................
………………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

Clinical
No Tgl Data Etiologi Masalah
Pathway

Modul Ajar Keperawatan Anak I

23
 Clinical
No Tgl Data Etiologi Masalah
Pathway

Diagnosa Keperawatan

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………

Modul Ajar Keperawatan Anak I

24
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Modul Ajar Keperawatan Anak I

25
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Bangsal :

Umur : No CM :

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Modul Ajar Keperawatan Anak I

26
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

Modul Ajar Keperawatan Anak I

27
Modul Ajar Keperawatan Anak I
28
 EVALUASI KEPERAWATAN
No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

Modul Ajar Keperawatan Anak I

29
Modul Ajar Keperawatan Anak I
30
Modul Ajar Keperawatan Anak I
31