LAPORAN PENDAHULUAN TENTANG

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Disusun oleh:

Karolina Koryesin

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YOGYAKARTA

2020/2021
A. Pendahuluan

1. Pengertian

Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan

dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri

merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat

subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala atau

pentingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan

yangmuncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan

sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-

tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018).

Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan

yangmuncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan

sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitanyang

tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang

tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebihdari tiga (>3)

bulan (Nanda I 2018).

2. Anatomi fisiologi

Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk

menerimarangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam

kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak:
 a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma

karena benturan atau gerakan.

b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan\

Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin,

ionkalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.Mekanisme

Penghantaran Impuls Nyeria.Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan

otot bermielin halus, garistengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik. Serabut delta C

(panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah 0,4-1,2 mm,

kecepatan 0,5-2,0 m/detik

3. Etiologi

Ada beberapa tanda dan gejala yang dapat menyebab seseorang menjadi tidak aman

dan nyaman adalah sebagai berikut:

a. Lingkungan 

b. Umur

c. Jenis kelamin

d. Kelelahan

e. Budaya

f. Ansietas

g. Gaya koping

h. Pengalaman sebelumnya

i. Dukungan keluarga dan social

4. Manifestasi klinis

1. Nyeri Akut
  Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

 Menunjukan kerusakan

 Gangguan tidur

 Muka dengan ekspresi nyeri

 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

 Posisi untuk mengurangi nyeri

 Penurunan Tanda-tanda vital

2. Nyeri Kronis

 Perubahan berat badan

 Melaporkan secara verbal dan non verbal

 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri

 Kelelahan

 Perubahan pola tidur

 Takut cedera

 Interaksi dengan orang lain menurun

5. Patofisiologi

Nyeri dimulai dengan  (tissue damage), dimana jaringan tubuhyg cedera melepaskan

zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan bradykinin)

sebagai vasodilator yg kuat ke edema, kemerahan dannyeri dan menstimulasi

pelepasan prostaglandins.

Transduksi (transduction):perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik,

proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptordihantar

kan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantiagelatinosa di

 dorsal horn dari spinal cord ke otak melalui spinothalamic tracts ke thalamus dan

pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbicsystem, dan

somatosensory cortex

a. Persepsi (perseption):

otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr pengalaman,

pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri individu mulaimenyadari nyeri.

b. Modulasi (modulation):

saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskanneuromodulator, seperti opioids

(endorphins and enkephalins), serotonin,norepinephrine dan gamma aminobutyric

acid menghalangi /menghambattransmisi nyeri & membantu menimbulkan

keadaan analgesik, & berefekmenghilangkan nyeri

6. Pemeriksaan Diagnostic

1. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan dengan skala nyeri

 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen

 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal

 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya

 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak

 EKG

 MRI

2. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan keperawatan

 Monitor tanda-tanda vital

  Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi

 Kompres hangat

Penatalaksanaan Medis

 Pemberian obat AnalgetikObat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan

secara total. Seseorangyang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan

sadar.

 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)Aspirin dan Ibuprofen

mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung

 saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang

dihasilkan luka

B. Asuhan Keperawatan

Kasus

Nn.N 18 tahun masuk ke RSUD KOJA  melalui UGD pada tanggal 07 Juni 2016

dan klien di diagnosa oleh dokter dengan diagnose medis “colic abdomen” klien

mengatakan bagian perut kanan sakity, klien mengatakan mual, klien mengatakan

muntah, klien mengatakan tidak bias tidur, klien mengatakan belum BAB selama 3 hari,

klien mengatakan lemas, klien mengatakan berkeringat lebih banyak, klien mengatakan

nafsu makannya berkurang, klien mengatakan rasa tidak enak diperut, klien mengatakan

lesu saat bangun dari tempat tidur, klien mengatakan perlu dibantu saat bangun dari

tempat tidur. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil, bising usus

14x/menit, kesadarannya CM, Gcs 15, klien tampak pucat, klien tampak lesu, tugor kulit

tidak relatis, mata cekung, klien tampak memengangi perutnya, konjungtiva anemis,
membra mukosa pucat, klien tampak tidak menghabiskan makananyar, klien tampak

lemas, klien terpasang infuse RL 28 tpm, kemudian tanggal 07 juni 2016 didapatkan hasil

lab :HB 12,0 gr/dl, Ht 35,2%, LED 15 menit perjam, leokosit 6100ribu/ul, trambosit

351.000 ribu/ul, RL 8jam ceftriqxon 2x1 gr, Ranitidin 2x1 IV

TTV klien :

TD : 120/90 mmHg

S : 36,25C

N  : 90x/menit

RR : 20x/menit

1. Pengkajian

a. Biodata

Nama : Nn.N

Usia : (18 tahun),

Jenis kelamin : perempuan,

Agama : Islam

Pendidikan : tamat SMK

Pekerjaan :-

Status : belum menikah

Tanggal masuk : tanggal 07 Juni 2016 14.00 WIB ditempat di Ruang 601 .

RM : Medis klien 1606071329 

Diagnosa medis : klien adalah ‘colic Abdomen, 

 Alamat rumah : Jl. F gang J No.8 RT.03 RW.02 kelurahan Rawabadak, sumber

biaya BPJS.

b. Riwayat kesehatan

adalah , perut sakit melilit, tidak bisa BAB, pusing, mual

c. Riwayat kesehatan masa lalu

berdasarkan wawancara dengan klien yaitu Klien tidak memiliki riwayat

kecelakaan, tidak ada riwayat alergi obat atau pun makanan

d. Riwayat psikososial dan spiritual yang didapat

yaitu klien mengatakan bahwa orang yang terdekat dengan klien adalah ibu dan

keluarga. Pola komunikasi dalam keluarga sangat baik, pembuatan keputusan.

Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah membuat keluarga menjadi

cemas. Masalah yang mempengaruhi klien adalah klien tidak dapat beraktifitas

seperti biasa. Mekanisme koping terhadap masalah adalah pemecahan masalah.

Persepsi klien terhadap penyakitnya penyakit yang tidak bisa sembuh. Hal yang

dipikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh dan pulang supaya dapat beraktifitas

seperti biasa. Harapan klien setelah menjalani perawatan adalah ingin cepat

sembuh. Perubahan yang dirasakan klien setelah sakit adalah klien merasa sulit

beraktifitas dan berat badan menurun, Aktifitas agama yang sering dilakukan

adalah ikut pengajian dan sholat.

e. Pola kebiasaan sehari-hari selama sebelum sakit.

- Berdasarkan hasil pengkajian didapat hasil tentang pola kebiasaan

sebelum sakit. - Pola nutrisi sebelum sakit, klien makan 2x sehari, nafsu

makan baik, klien menghabiskan 1 porsi makanan, jenis makanan dirumah

 klien adalah nasi,sayur-sayuran,dan lauk klien menyukai semua jenis

makanan, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan

pantangan, tidak ada makanan diet tidak ada penggunaan obat sebelum

makan, kebiasaan sebelum makan adalah berdoa dan tidak menggunakan

alat bantu makan (NGT).

- Pola eliminasi klien sebelum sakit: klien mengatakan buang air kecil di

rumah lancar dengan  frekuensi 2x sehari, waktu tidak tentu, warnanya

kuning, baunya juga khas dan tidak ada keluhan saat buang air kecil.

- Buang air besar klien pun lancar 1x sehari, waktu tidak tentu. Warna

coklat, berbau khas dan padat, lunak tidak ada keluhan serta tidak

menggunakan laxatif.

- Pola personal hygiene sebelum sakit, klien mandi 2x sehari pada waktu

pagi siang dan sore, sikat gigi 2 kali sehari waktu pagi dan sore hari , serta

cuci rambut minimal 1x seminggu.

- Pola istirahat tidur, sebelum sakit klien tiidur sedikitnya 7-8jam/hari.Dan

kadang-kadang tidur siang.

- Pola aktifitas dan latihan klien sebelum sakit adalah sekolah, pada pagi

hari klien pernah olahraga lari pagi .Dan tidak ada keluhan dalam

beraktivitas.

- Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan adalah klien tidak

merokok,klien tidak pernah minum, mimunan keras dan tidak ada

ketergantungan obat.

- Pola kebiasaan dirumah sakit.

 Pola nutrisi klien makan 3x sehari tapi nafsu makan kurang, karena sering

mual,  Tidak ada makanan pantangan dan ada diet cair 1500 kalori, dan

klien tidak menggunakan alat bantu makan (NGT).

- Sedangkan dirumah sakit Pola Eliminasi klien buang air kecil lancar

dengan frekuensi 1x sehari, namun buang air besar baru 1x selama

dirumah sakit. Klien tidak ada keluhan saat buang air besar dan buang air

kecil, sedangkan klien juga tidak mengunakan laxatif.

f. Dari hasil pengkajian fisik didapat data seperti berat badan dirumah sakit klien51

kg, sedangkan sebelum sakit juga 55 kg. Tinggi badan klien 170 cm, tekanan

darah klien 120/90 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan 20x/menit dan suhu

36,50C. Keadaan umum berat, kesadaran apatis dan tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening.

g. Hasil pengkajian sistem penglihatan

Didapatkan hasil yaitu posisi mata klien simetris, kelopak mata tidak ada kelainan

seperti ptosis, pergerakan bola mata normal, konjungtiva anemis/pucat, sklera

mata anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan otot-otot mata, fungsi penglihatan

baik, tidak ada tanda-tanda peradangan, klien tidak menggunakan kaca mata dan

reaksi terhadap cahaya baik

h. Pengkajian sistem pendengaran klien

didapatkan hasil seperti pendengaran klien baik, tidak terdapat cairan dalam

telinga, perasaan penuh ditelinga tidak  ada, klien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.
i. Sistem wicara klien normal, tidak mengalami gangguan berbicara. Sistem

pernapasan, jalan napas klien tidak ada sumbatan , pernapasan klien tidak sesak

dengan atau tanpa aktifitas, pernapasan klien lambat dan dalam, frekuensi

pernapasan klien 20x/menit. Irama pernapasan teratur, klien juga batuk tidak

produktif, tidak ada dahak, pada saat dipalpasi, klien mengatakan tidak ada nyeri

tekan di dada, bentuk dada simetris, bunyi resonan lemah.Suara napas klien

terdengar varsikuler. Klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan perut. Klien

tidak tanpak terpasang oksigen

j. System kardiovaskuler

Didapat hasil sirkulasi perifer nadi 90x/menit, irama teratur, tekanan darah 120/90

mmHg, klien tidak mengalami di distensi vena jugularis. Kulit pucat, pengisian

kapiler 2 detik dan  tidak ada edema. Sirkulasi jantung yaitu kecepatan denyut

apikal 90x/menit, irama teratur, tidak terdengar kelainan bunyi jantung.

k. Sistem hematologi terdapat data bahwa klien tanpak pucat namun tidak ada

perdarahan.Sistem saraf pusat, klien  mengeluh pusing, kesadaran CM, glasgow

coma scale (GCS) mata: 4, motorik: 6 dan verbal :5. Tidak ada kejang, reflek

fisiologi dan patologis normal. Sistem pencernaan, keadaan mulut klien: gigi

klienterdapat karies, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,

lidah klien tidak kotor, salifa normal.dan klien tidak muntah , klien tidak

mengalami konstipasi, hepar tidak teraba, pada saat dipalpasi klien terasa nyeri

dibagian perut kanan

l. System endokrin, klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada

luka ganggren. Sistem urogenital, balance cairan adalah intake (minum

 900cc/hari,urine 500cc/hari,500cc/hari,Perubahan pola kemih adalah urgency,

buang air kecil klien berwarna kuning kruh. Tidak ada distensi kandung kemih.

m. Sistem intergumen, turgor kulit klien sedang, temperatur kulit hangat, warna kulit

pucat, keadaan kulit baik, tidak ada luka. Sistem muskulokeletal, klien mengalami

kesulitan pergerakan,klien mengalami nyeri sendi,klien tidak ada fraktur, klien

tidak mengalami perubahan bentuk tulang, Sitem kekebalan tubuh, TD : 120/90

mmHg, N : 90x/mnt, S : 36,5⁰c, RR : 20x/mnt.

2. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

Data subjektif:
1 Kram perut, ulkus Gangguan rasa
- Klien mengatakan nyeri pada
lambung nyaman (nyeri
abdomen
akut) dan restensi
- Klien mengatakan tidak bisa
konstipasi
BAB sudah 5 hari
Data objektif:
1.      Klien tampak kesakitan skala
nyeri 4-5

Data Subjektif:
2 Peningkatan Gangguan
- Klien mengatakan mual
kebutuhan kalori kebutuhan nutrisi
- Klien mengatakan tidak nafsu
Makan
-Klien mengatakan pusing

Data Objektif:
- Klien terlihat tidak nafsu makan
-Klien hanya menghabiskan
1/4porsi makanan
- Klien terlihat pucat
- TD: 120/90 mmhg
- HB : 12,0
 Data subjektif:
3 perubahan Resiko cedera
-  Klien mengatakan tidak bisa
mobilisasi berhubungan
tidur
- Klien mengatakan gelisah

Data Objektif:
- Klien terlihat cemas
-Klien terlihat tidak bisa tidur
pada siang/malem
- Klien tidak terkontrol
gerakannya

3. Diagnose keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kram perut, ulkus

lambung

b. Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

kalori

c. Resiko cedera berhubungan dengan perubahan mobilisasi

4. Rencana keperawatan

No Diagnose Tujuan NOC Rasional

-Untuk mengetahui 
1 Gangguan Setelah -Kaji  TTV klien
keadaan umum klien
rasa nyaman dilakukan
-kaji skala nyeri -Untuk
(nyeri akut) tindakan
menghilangkan
berhubunga keperawatan -Pantau skala nyeri nyeri sedang
n dengan 3x24 jam
kram perut, diharapkan -kolaborasi dengan
ulkus Gangguan  rasa dokter dalam
lambung nyaman (nyeri pemberian obat dan
akut) indikasi
berhubungan -Berikan klien obat
dengan kram analgesik
perut, ulkus
lambung dapat
 teratasi
Kriteria hasil :
1.      klien tidak
nyeri pada perut
bagian kanan
2.      skala nyeri 0

Setelah -Mengkaji TTV -mengetahui

2 Gangguan
dilakukan -menganjurkan klien keadaan umum klien
kebutuhan
tindakan makan sedikit tapi -Untuk mengetahui
nutrisi
keperawatan sering kondisi klien terjaga
berhubunga
2x24 jam -Anjurkan klien -Agar kebutuhan
n dengan
diharapkan makan-makanan klien dapat terpenuhi
peningkatan
Gangguan serat -Tirah baring dalam
kebutuhan
kebutuhan nutrisi -Anjurkan posisi posisi yang aman
kalori
berhubungan semi fowle untuk menurunkan
dengan spasme otot
peningkatan
kebutuhan kalori
dapat teratasi
Kriteria hasil :
-Klien tidak
mual
-Klien tidak
pusing
-Nafsu makan
klien bertambah
-Klien terlihat
rileks

Tujuan : -TTV klien -untuk mengetahui

3 Resiko
Setelah -Kaji tingkat keadaan umum klien
cedera
dilakukan ansientas klien -Untuk bantu dalam
berhubunga
tindakan -Jaga tempat tidur mengidentifikasi
n dengan
keperawatan -Observasi klien kekuatan dan
perubahan
3x24 jam teratu keterlampilan
mobilisasi
diharapkan -Untuk tahu kondisi
Resiko cedera terjaga
berhubungan -Untuk
dengan menenangkan dan
perubahan tidur
mobilisasi Dapat
teratasi
 Kriteria Hasil :
-Klien tidak
gelisah
-Klien bisa tidur
-Klien terkontrol
gerak-geriknya
-Klien tenang

5. Implementasi

No Hari/tangg Tindakan intervensi Nama/paraf

DX al/jam
Selasa 28 -mengkaji tanda-tanda vital
1
juni 2020 klien
07.00 R/  TD : 120/80 mmHg
       S   :36 º C
       N   : 84 x/menit
10.00        RR  : 21 x/ menit
-Menganjurkan klien posisi
11.00 semi fowler R/ klien merasakan
nyaman pada saat diberikan
posisi semi fowler
12.00 3.      -Memantau skala nyeri
R/ skala nyeri klien 4-5
-Kolaborasi: memberikan obat
analgetik
R/ klien mengatakan merasa
sudah hilang nyer

09.00 -mengkaji TTV klien

2
R/  TD :120/80 mmHg
       S    : 36 ºC
       N   : 84 x/menit
       RR : 21 x/menit
-Mengkaji tingkat ansietas
10.45 pasien
R/ - klien mengatakan masih
12.30 merasakan gelisah pada saat
tidur
- Menjaga tempat tidur klien
R/ -klien merasakan nyaman
 -melakukan TTV klien
3 13.00
-mengkaji tingkat ansientas
13.20
klien
14.00
-menjaga tempat tidur
-mengobservasi klien teratur

6. Evaluasi

No DX Hari tanggal Evaluasi Paraf

jam
Selasa 28
1 S: klien merasakan nyaman Domina
oktober 2020
pada saat        diberikan posisi
14.00
semi fowler, skala nyeri klien 4-
5, klien mengatakan merasa
sudah hilang nyeri
O: klien terlihat nyaman pada
saat diberikan posisi semi
fowler, skala nyeri klien 4-5,
klien mengatakan sudah
mersakan hilang nyeri
A: masalah nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan merasa
2 14.00 Domina
nyaman, klien mengatakan
15:00
belum  bisa BAB,
O: klien terlihat nyaman, klien
terlihat tidak bisa BAB
A: masalah kebuthan nutrisi i
teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi 1-3

3 S: -klien mengatakan skala Domina

nyeri 5,
-klien mengatakan nyaman pada
saat diberikan relaksasi,
-klien mengatakan sudah bisa
 BAB setelah diberikan makana
serat
O: -klien terlihat skala nyeri 5,
-klien terlihat nyaman pada saat
diberikan relaksasi,
-klien terlihat sudah bisa BAB
A: masalah risiko cedera teratasi
sebagian

DAFTAR PUSTAKA

NANDA Internasional Inc. 2015

Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi2015-2017, Edisi 10

Jakarta: EGC.

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman Nurarif A.H dan Kusuma, H.

(2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :

MedicationTetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC

Andarmoyo, Sulistyo. 2015. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta : Ar-Ruzz

Media