FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DI RUMAH SAKIT JIWA

Ruangan rawat :………………………………… Tanggal dirawat :………………….

Tanggal pengkajian…………………….………. No.RM :………………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Initial :………………………………….. L/P

Umur :……………………..…………

Pendidikan :……………………….……........

Pekerjaan :……………………….……………

Suku/bangsa :……………………………………

Status perkawinan :……………………………………

Informan :……………………………………

Alamat :……………………………………………………….……….………………

II. ALASAN MASUK

…………………………………..…………………………..……………………………

……………………………………………………………….……………………………

…………………………………..…………………………..……………………………

……………………………………………………………….……………………………

…………………………………..…………………………..……………………………

Keluhan Utama

…………………………………..…………………………..……………………………

……………………………………………………………….……………………………

…………………………………..…………………………..……………………………
 ……………………………………………………………….……………………………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya, Tidak

2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil, Kurang berhasil, Tidak berhasil

…………………………………..…………………………..……………………………

……………………………………………………………….……………………………

3. Riwayat Trauma / kekerasan

Jenis Pelaku Usia Korban Usia saksi Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

KDRT

Tindakan
Kriminal

Jelaskan No.1,2,3 : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……....................................................................................................

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya, Tidak

Hubungan
Gejala Riwayat pengobatan / perawatan
Keluarga

Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………,…………………………………………..

Masalah keperawatan : ……………………………………..........................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

…………………………………..…………………………..……………………………
 ……………………………………………………………….……………………………

Masalah keperawatan : ……....................................................................................................

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD …….. mmHg, Nadi……x/m, Suhu …. ºC, RR … x/m

2. Ukur : TB……… cm, BB ………kg.

3. Keluhan fisik : Ya, Tidak

Jelaskan : ……………………………………..………………………………………………………

…………………………….…………..………,…………………………………………..

Masalah keperawatan : ……...................................................................................................

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Jelaskan : ……………………………………..……………………………………………

……………………………………..……………………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

2. Konsep diri

2.1 Gambaran diri : ……………………………………..………………………………….

……………………………………………………………………………

2.2 Identitas : ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………

2.3 Peran : …………………………….……………………………………………

……………………………………………………………………………

2.4 Ideal diri : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

2.5 Harga diri : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……............................................................................................

3. Hubungan sosial :

3.1 Orang yang berarti :……………………………………………………………………….

3.2 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ………………………………..

………………………………………………………………………………………………

3.3 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : …….........................................................................................

4. Spiritual :

4. 1 Nilai dan Keyakinan : ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

4.2 Kegiatan Ibadah : …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan : …….........................................................................................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Tidak rapi, Cara berpakaian tidak seperti

biasanya Penggunaan pakaian tidak

sesuai

Jelaskan :……………………..…………………..……………………………

…….…………………………..………,………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

2. Pembicaraan :

Cepat, Keras, Gagap, Inkoheren

Apatis, Lambat, Membisu, Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : ……………….………………………..………………………………

…….………………..………..………,………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

3. Aktivitas motorik :

Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi

Tik, Grimasen, Tremor, Kompulsif

Jelaskan : ……………….………………………..………………………………

…….………………..………..………,………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

4. Alam perasaan :

Sedih, Ketakutan, Putus asa, Khawatir,

Gembira berlebih

Jelaskan : ……………….………………………..…………………………………

…….………………..………..………,…………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

5. Afek :

Datar, Tumpul, Labil, Tidak sesuai,

Jelaskan : ……………….………………………..…………………………………

…….………………..………..………,…………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan, Tidak kooperatif, Mudah tersinggung

Kontak mata kurang, Defensif, Curiga

Jelaskan : ……………….………………………..…………………………………

…….………………..………..………,…………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

7. Persepsi :

Halusinasi

Pendengaran, Penglihatan, Perabaan,

Pengecapan, Penghidu

Jelaskan : ……………….………………………..…………………………………

…….………………..………..………,…………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

8. Proses fikir :
Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi,
Fligh of ideas Blocking, Pengulangan pembicaraan/persevarasi.

Jelaskan : ……………….………………………..…………………………………
…….………………..………..………,…………………………………
Masalah keperawatan : ………………………………......................................................
9. Isi fikir :
Obsesi, Fobia, Hipokondria,
Depersonalisasi, Ide yang terkait Pikiran magis
 Waham :
Agama, Somatik, Kebesaran, Curiga,
Nihilistik, Sisip pikir, Siar fikir, Kontrol fikir

Jelaskan : …..……………….………………………..……………………………
…….………………..………..………,…………………………………
Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

10. Tingkat Kesadaran :

Bingung, Sedasi, Stupor,
Disorientasi:
Waktu, Tempat, Orang
Jelaskan : ……………….………………………..…………………………
..….………………..………..………,……………………………
Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

11. Memori :

Gg. daya ingat jangka panjang, Gg. daya ingat janggka pendek,

Gg. daya ingat saat ini, Konfabulasi

Jelaskan : ……………….………………………..……………………………………

……….………………..………..………,…………………………………

Masalah keperawatan : ..………………………………......................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih, Tidak mampu berkonsentrasi,

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ……………….………………………..…………………………………

…….………………..………..………,…………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

13. Kemampuan penilaian :

Gangguan ringan, Gangguan bermakna

Jelaskan : ……………….………………………..………………………………………

…….………………..………..………,………………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………......................................................

14. Daya tilik diri :

Mengingkari penyakit yang

diderita, Menyalahkan hal-hal

diluar dirinya

Jelaskan : ……………….………………………..……………………………………
…….………………..………..………,……………………………………
Masalah keperawatan : ………………………………........................................................

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan:

……………………………………………………………………………………………..
2. Kehidupan sehari-hari :
Perawatan diri, …………………………………………………………………………
Nutrisi, ……………………………………………………………………………………
Tidur ……………………………………………………………………………………..
3. Kemampuan klien
………………………………………………………………………………………………
4. Klien memiliki system pendukung

……………………………………………………………………………………………….

VIII. MEKANISME KOPING

1. Adaptif
o Bicara dengan orang lain, ………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
o Mampu menyelesaikan masalah ………….……………………………………
……………………………………………………………………………………
o Teknik relaksasi …………………………………………………………….
 ………………………………………….………………………………………
o Aktifitas konstruktif ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
o Olah raga ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
o Lainnya……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

2. Maladaptif
⚫ Minum alkohol / Narkoba …………………………………………………
⚫ Reaksi lambat/berlebihan ………………………………….………………
⚫ Bekerja berlebihan ……………………………………..…………………
⚫ Menghindar ………………………………………………………………
⚫ Mencederai diri ……………………………………………………………
⚫ Lainnya……………………………………………………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

o Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………………………..……………………

…………………………………………………………………………….………………………

o Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………………

o Masalah dengan pendidikan, spesifik …………………………………………….………………

…………………………………………………………………………………..………...……..

o Masalah dengan pekerjaan, spesifik ……………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………..………………

o Masalah dengan perumahan, spesifik ………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………

o Masalah dengan ekonomi, spesifik ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

o Masalah dengan pelayanan kesehatan, spsifik ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

o Masalah lainnya, spesifik ………………………………………………..………………………

…………………………………………………………………………………………………….
X. PENGETAHUAN KURANG, TENTANG

Penyakit jiwa , Faktor Presipitasi

Koping Sistem pendukung

Penyakit fisik Obat-obatan

Lainnya

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medis : …………………………………………………………………………..

Terapi Medik : ……………..…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………………..

XIII. POHON MASALAH

Mengetahui
Pembimbing/ CI, Mahasiswa,

(……………………………) (……………………………)
NIP. NIM.
XIV. ANALISIS DATA

MASALAH/ DIAGNOSIS
NO. DATA
KEPERAWATAN
XV DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………….

12
XVI RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN EVALUASI RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN TUM TUK KRITERIA STANDAR

13
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI, TGL/ NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA JELAS
JAM KEPERAWATAN TTD

14
Lampiran 13. Format Resume

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA

KLIEN RESUME

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
…………………………………………………………………
Umur :
…………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian :
…………………………………………………………………
Tanggal MRS :
…………………………………………………………………
No Register :
…………………………………………………………………
Informan :
…………………………………………………………………
Pendidikan :
…………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………
Status Perkawinan :
…………………………………………………………………
II. PENGKAJIAN
A. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

15
B. Riwayat Penyakit dan Data Klien
………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

16
III. MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Data Maladaptif
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Masalah/Diagnosis Keperawatan
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
17
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosis Perencanaan
Tanggal Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
………… ……………… ……………… ……………… ……………………….....
……. ………... ………... ………... .......................
………… ……………… ……………… ……………… ……………………….....
……. ………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………... .......................
……………… ……………… ……………… ……………………….....
………... ………... ………….. .......................
………………

18
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi Keperawatan
Tanggal
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
………………………...... ................................... ...................................
...................... ……………………….......... ………………………..........
………………………...... .............................................. ..............................................
...................... ................................... ...................................
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
………………………...... ................................... ...................................
...................... ……………………….......... ………………………..........
………………………...... .............................................. ..............................................
...................... ................................... ...................................
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
………………………...... ................................... ...................................
...................... ……………………….......... ………………………..........
………………………...... .............................................. ..............................................
...................... ................................... ...................................
………………………...... ……………………….......... ………………………..........
...................... .............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................... ...................................
……………………….......... ………………………..........
.............................................. ..............................................
................................. ...............................

19
20