Format Pengkajian

Keperawatan Gawat Darurat

IDENTITAS
Tanggal Masuk IGD : …………………. Jam : …………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………. Jam : …………………………………………………
Nama : …………………. Umur : …………... Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Agama : …………………………... Suku/Bangsa : ………………………………..
Pekerjaan : …………………………... Pendidikan : ………………………………..
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin / Janda / Duda
Sumber Informasi : Nama : …………………...... Hubungan : …………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………...
Transpostasi : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum
Cara Masuk IGD : Jalan kaki Jalan dengan bantuan Kursi roda Bed/brankart
Status Pembiayaan : Sendiri Asuransi Tanggungan : ………………………
No RM : ………………… Dx Medis : …………………………………...
TRIAGE : P 1 (Merah) P 2 (Kuning) P 3 (Hijau) P 4 (Hitam)

PRIMARY SURVEY
General Impression
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Sakit Sekarang/Mekanisme Cedera : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Orientasi (Tempat, waktu dan orang) : Baik / Tidak, Jelaskan : ………………………………………………………….
Tindakan Pre Hospital : …………………………………………………………………………………………………...
Airway and Cervical Control
 Kepatenan jalan nafas :  Bebas  Tidak
 Vokalisasi :  Jelas  Tidak
Sebutkan : ………………………..................
 Sumbatan :  Ada  Tidak,
Bila ada :  Sputum  Darah
 Spasme/edema  Benda Asing
 Suara nafas :  Normal  Stridor  Gargling
 Snoring
 Tanda Trauma servical :  Ada  Tidak
 Bila ada, Sebutkan : ......................………….
…………………………………………….
Breathing
Irama nafas :  Teratur Tidak teratur
Pola nafas :  Dada  Abdomen  Apneu
 Dispneu  Bradipneu  Biot
 Takhipneu  Orthopneu  Kusmaul
 Cheyne Stokes
 Central Neurologenic Hyperventilation
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing
 Ronkhi
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada
 Cuping hidung
Sianosis :  Ya  Tidak
Trauma dada :  Ya.  Tidak.
Bila ya :  Tajam.  Tumpul.
Flail chest :  Ya  Tidak
Krepitasi kulit :  Ya  Tidak
Lokasi : ……………………...
Ekspansi paru :  Simetris  Tidak
Fraktur :  Ya  Tidak
Lokasi : …………………………………….
 Lain-lain : ….................................................
Circulation
Akral :  Hangat  Dingin. □
Pucat :  Ya  Tidak
CRT :  ≤ 2 detik  > 2 detik.
Irama nadi :  Teratur  Tidak teratur.
Kekuatan nadi :  Kuat  Lemah
Kehilangan banyak cairan:  Ya  Tidak
 Bila ya :  diare  muntah
 luka bakar  perdarahan
Perdarahan :  Ya : ………… cc,  Tidak
Lokasi pendarahan : .........................................
Kelembaban kulit :  Lembab  Kering.
Mukosa bibir :  Lembab,  Kering
Hematoma :  Tidak  Ya, Lokasi :
…………..
Edema :  Tidak  Ya, Lokasi :
……………...
JVP :  Normal  Meningkat (distended)
Turgor :  Baik  Cukup  Buruk
Luas luka bakar : …....% Grade: .............................
Lain-lain : …………………………………………
Disability
Tingkat kesadaran (AVPU) : ……………….... □
Pupil :  Isokor  Anisokor
Respon Cahaya : + / ▬
Diameter pupil :  1mm  2 mm
 3 mm  4mm
Penilaian Ekstremitas :
Sensorik :  Baik  Tidak.
Lokasi : …………………………...
Motorik :  Baik  Tidak
Lokasi : ……………………………
Fraktur  :  Ada     Tidak ada   
Lokasi : ……………………………
Paralisis :  Tidak ada    Ada
Lokasi : ..............................................................
Kekuatan otot / Skala Lovetts : ..........................
Lain-lain : ……………………………………..
History and Head To Toe Examination

Head to Toe
 Kepala dan Leher :
Simetris :  Ya  Tidak
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Raccoon eyes :  Ya  Tidak
Batle sign  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Otorea/rhinorea :  Ya  Tidak
Gangguan visus :  Ya  Tidak
Deviasi trakea :  Ya  Tidak
Krepitasi :  Ya  Tidak
Distensi vena leher :  Ya  Tidak
 Dada:
Simetris :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Krepitasi kulit :  Ya  Tidak
Fraktur iga :  Ya  Tidak
Suara nafas abnormal :  Ya  Tidak
Suara jantung abnormal :  Ya  Tidak
 Abdomen:
Simetris :  Ya  Tidak
Distensi :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Asites :  Ya  Tidak
Bising usus : ……….………… x/mnt
 Ektremitas Atas/Bawah:
Simetris :  Ya  Tidak
Deformitas :  Ya  Tidak
Dislokasi :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Krepitasi :  Ya  Tidak
Sensori motorik : ………………………….........
Neurovaskuler distal : ……………………..........