FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku / Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat: □ Tidak □ Ya, kapan: …………. Diagnosa: …………………………….
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: □ Tidak □ Ya, Jenis: ……………………………..
Riwayat kontrol: ………………………
Riwayat penggunaan obat: ……………………….
3. Riwayat alergi:
□ Obat □ Tidak □ Ya, Jenis: ………………………..
□ Makanan □ Tidak □ Ya, Jenis: ………………………..
□ Lain-lain □ Tidak □ Ya, Jenis: ………………………..
4. Riwayat Operasi: □ Tidak □ Ya
□ Kapan: …………………..
□ Jenis Operasi: ……………………
5. Lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

□ Tidak □ Ya, Jenis: …………………………………………
Genogram:
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Masalah Keperawatan:
□ Alkohol □ Tidak □ Ya, Keterangan: …………………
□ Merokok □ Tidak □ Ya, Keterangan: …………………
□ Obat □ Tidak □ Ya, Keterangan: …………………
□ Olahraga □ Tidak □ Ya, Keterangan: …………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: N: TD: RR:
Kesadaran: □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: ……………
b. Keluhan: □ Sesak □ Nyeri waktu nafas □ Orthopnea
Batuk: □ Produktif □ Tidak produktif
Sekret: ………………. Konsistensi: ……………… Masalah Keperawatan:
Warna: ………………. Bau: ……………………….
c. Penggunaan otot bantu nafas:
d. PCH: □ Tidak □ Ya
e. Irama nafas: □ Teratur □ Tidak teratur
f. Friction rub: □ Tidak □ Ya
g. Pola nafas: □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cyne Stokes □ Biot
h. Suara nafas: □ Vesikuler □ Bronko vesikuler
□ Tracheal □ Brokhial
□ Ronchi □ Wheezing
□ Crackles
i. Alat bantu nafas: □ Tidak □ Ya
Jenis: ……………………… Flow: ………..
j. Penggunaan WSD:
- Jenis : …………………………….
- Jumlah cairan : …………………………….
- Undulasi : …………………………….
- Tekanan : …………………………….
k. Tracheostomy: □ Tidak □ Ya
l. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
3. Sistem Kardiovaskulker
a. TD: Masalah Keperawatan:
b. N:
c. Keluhan nyeri dada: □ Tidak □ Ya
P : …………………………………….
Q : …………………………………….
R : …………………………………….
S : …………………………………….
T : …………………………………….
d. Irama Jantung: □ Reguler □ Ireguler
e. Suara Jantung: □ Normal (S1/S2 tunggal) □ Murmur
□ Gallop □ Lain-lain: …………….
f. Ictus Cordis: ……………………
g. CRT: …….. detik
h. Akral: □ Hangat □ Kering □ Merah □ Basah □ Pucat
□ Panas □ Dingin
i. Sirkulasi perifer: □ Normal □ Menurun
j. JVP : ………………………..
k. CVP : ………………………..
l. CTR : ………………………..
m. ECG & Interpretasinya:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
n. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
4. Sistem Persyarafan
a. S : ……….
b. GCS : ……………… Masalah Keperawatan:
c. Refleks fisiologis □ Patella □ Triceps □ Bicep
d. Refleks patologis □ Babinsky □ Brudzinky □ Kernig
 e. Keluhan pusing: □ Tidak □ Ya
P : …………………………………….
Q : …………………………………….
R : …………………………………….
S : …………………………………….
T : …………………………………….
f. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N2 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N3 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N4 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N5 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N6 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N7 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N8 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N9 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N10 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N11 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
N12 : □ Normal □ Tidak Ket: …………………………………….
g. Pupil: □ Anisokor □ Isokor
h. Sclera: □ Anikterus □ Ikterus
i. Konjungtiva: □ Ananemis □ Anemis
j. Istirahat/Tidur: ……….. Jam/hari
k. IVD: ………………….
l. EVD: …………………
m. ICP: …………………..
n. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia: □ Bersih □ Kotor Masalah Keperawatan:
b. Sekret: □ Ada □ Tidak
c. Ulkus: □ Ada □ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: □ Bersih □ Kotor
 e. Keluhan kencing: □ Ada □ Tidak
Bila ada, jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
f. Kemampuan berkemih:
□ Spontan □ Alat bantu, sebutkan: ………………………….
Jenis: ………………………..
Ukuran: ……………………..
Hari ke: ……………………..
g. Produksi urine: …………… ml/jam
Warna: …………………
Bau: …………………….
h. Kandung kemih: □ Membesar □ Ya □ Tidak
i. Nyeri tekan: □ Ya □ Tidak
j. Intake cairan oral: ………… cc/hari Parenteral: …………. cc/hari
k. Balance cairan: ……………….
l. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

6. Sistem Perncernaan
a. TB: …………. BB: …………….. Masalah Keperawatan:
b. IMT: ………… Interpretasi: ………………..
c. LILA: ……………
d. Mulut: □ Bersih □ Kotor □ Berbau
e. Membran Mukosa: □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
f. Tenggorokan:
□ Sakit menelan □ Kesulitan menelan
□ Pembesaran tonsil □ Nyeri tekan
g. Abdomen: □ Tegang □ Kembung □ Ascites
h. Nyeri tekan: □ Ya □ Tidak
i. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi : ……………….
Jenis operasi : ……………….
Lokasi : ………………..
Keadaan : ………………..
 Drain : □ Ada □ Tidak
- Jumlah : ……………
- Warna : ……………
- Kondisi area sekitar insersi: …………………..
j. Peristaltik: ……….. x/menit
k. BAB: ………….x/hari Terakhir tanggal: ………..
l. Konsistensi: □ Keras □ Lunak □ Cair □ Lendir/darah
m. Diet: □ Padat □ Lunak □ Cair
n. Diet khusus: ……………………
o. Nafsu makan: □ Baik □ Menurun Frekuensi: ……..x/hari
p. Porsi makan: □ Habis □ Tidak
q. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
Visus
Palpebra
Conjungtiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
o. Keluhan nyeri: □ Tidak □ Ya
P : …………………………………….
Masalah Keperawatan:
Q : …………………………………….
R : …………………………………….
S : …………………………………….
T : …………………………………….
r. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi : ……………….
Jenis operasi : ……………….
Lokasi : ………………..
Keadaan : ………………..
b. Pemeriksaan penunjang lain: …………………………..
 c. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

8. Sistem Pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran Thympani
Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
c. Keluhan nyeri: □ Tidak □ Ya
P : …………………………………….
Masalah Keperawatan:
Q : …………………………………….
R : …………………………………….
S : …………………………………….
T : …………………………………….
d. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi : ……………….
Jenis operasi : ……………….
Lokasi : ………………..
Keadaan : ………………..
e. Alat bantu dengar: ………………
f. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: □ Bebas □ Terbatas
Masalah Keperawatan:
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: □ Ya □ Tidak

d. Kelainan tulang belakang: □ Ya □ Tidak
Frankel: ……………………………………….
e. Fraktur: □ Ya □ Tidak
- Jenis: …………………..
f. Traksi: □ Ya □ Tidak
- Jenis: …………………………..
- Beban: …………………………
- Lama pemasangan: ……………
g. Penggunaan spalk/gips: □ Ya □ Tidak
h. Keluhan nyeri: □ Ya □ Tidak
P : …………………………………….
Q : …………………………………….
R : …………………………………….
S : …………………………………….
T : …………………………………….
i. Sirkulasi perifer: …………………….
j. Kompartemen sindrom: □ Ya □ Tidak
k. Kulit: □ Ikterik □ Sianosis □ Kemerahan □ Hiperpigmentasi
l. Turgor: □ Baik □ Kurang □ Jelek
s. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi : ……………….
Jenis operasi : ……………….
Lokasi : ………………..
Keadaan : ………………..
Drain : □ Ada □ Tidak
- Jumlah : ……………
- Warna : ……………
- Kondisi area sekitar insersi: …………………..
m. ROM: ………………….
n. POD: …………………..
o. Cardinal sign: …………………..
 p. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

10. Sistem Integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT KADANG2
KELEMBABAN MENERUS JARANG BASAH
LEMBAB BASAH
BASAH
KADANG2 LEBIH SERING
AKTIVITAS BED FAST CHAIR FAST
JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
KEMUNGKINAN
SANGAT
NUTRISI TIDAK ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK
ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16, maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko TOTAL NILAI
mengalami decubitus (pressure ulcers).
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)
b. Warna: …………………..
c. Pitting edema: + / - Grade: …………
d. Ekskoriasis : □ Ya □ Tidak Masalah Keperawatan:
e. Psoriasis : □ Ya □ Tidak
f. Pruritus : □ Ya □ Tidak
g. Urtikaria : □ Ya □ Tidak
h. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tiroid : □ Ya □ Tidak Masalah Keperawatan:
b. Pembesaran kelenjar getah bening : □ Ya □ Tidak
c. Hipoglikemia : □ Ya □ Tidak
d. Hiperglikemia : □ Ya □ Tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangrene : □ Ya □ Tidak
Jenis: ………………………………..
- Lama luka : ……………..
- Warna : ……………..
- Luas luka : ……………..
- Kedalaman : ……………..
- Kulit kaki : ……………..
- Kuku kaki : ……………..
- Telapak kaki : ……………..
- Jari kaki : ……………..
- Infeksi : □ Ya □ Tidak
- Riwayat luka sebelumnya : □ Ya □ Tidak
Jika Ya:
- Tahun : …………….
- Jenis luka : …………….
- Lokasi : …………….
- Riwayat amputasi sebelumnya : □ Ya □ Tidak
Jika Ya:
- Tahun : …………….
- Lokasi : …………….
f. ABI: …………………
g. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
□ Murung/diam □ Gelisah □ Tegang □ Marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi: □ Kooperatif □ Tidak kooperatif □ Curiga
4. Gangguan konsep diri:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
5. Lain-lain: Masalah Keperawatan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

1. Kebersihan diri:
2. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
- Mandi : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Ganti pakaian : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Keramas : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Sikat gigi : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Memotong kuku: □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Berhias : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri
- Makan : □ Dibantu seluruhnya □ Dibantu sebagian □ Mandiri

Masalah Keperawatan:

PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah:
- Sebelum sakit : □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
- Selama sakit : □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN:

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam masuk ruangan, no. register, diagnose masuk dan
hari rawat sesuai dengan saat pasien masuk ruangan.
IDENTITAS
Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan
keterangan dari klien/keluarga/catatan dan identitas resmi.
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan/hal yang menjadi sebab utama klien atau alasan klien
MRS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Dirawat
Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa?
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit kronik dan
menular
3. Riwayat Alergi
Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya
4. Riwayat Operasi
Dikaji tentang adanya riwayat operasi klien dan jelaskan jenis operasinya
5. Lain-lain
Diisi dengan data lain yang berkaitan dengan penyakit yang tidak termasuk dalam item
pertanyaan sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga dan disertakan genogram 3
generasi.
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Dikaji dan jelaskan perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan, meliputi:
Mengonsumsi alcohol, kebiasaan merokok, mengonsumsi obat, dan kebiasaan olahraga.
OBSERVASI DAN MEMPENGARUHI KESEHATAN
1. Tanda-tanda vital
Dikaji suhu, nadi, tekanan darah, dan pernafasan.
Dikaji tingkat kesadaran klien: Compos mentis (sadar sepenuhnya), Apatis (acuh tak acuh),
Somnolen (ngantuk), Sopor (ngantuk berlebihan dan dapat dibangunkan melalui rangsangan
nyeri), dan Koma (tidak sadar)
2. Sistem Pernafasan
a. Dikaji RR nya
b. Dikaji keluhan saat bernafas: sesak, nyeri waktu nafas, orthopnea (kesulitan bernafas ketika
berbaring telentang)
Dikaji batuknya produktif (mengeluarkan secret) atau tidak produktif (tidak mengeluarkan
secret)
Dikaji sekretnya, meliputi: warna, konsistensi dan bau
c. Dikaji penggunaan otot bantu pernafasan
d. Dikaji ada atau tidaknya pernafasan cuping hidung
e. Dikaji irama nafas teratur atau tidaknya
f. Dikaji ada tidaknya friction rub (suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan
pada pleura
g. Dikaji pola nafas klien: Dispnoe (sesak nafas), kussmaul (hiperventilasi), cheyne stokes
(pernafasan periodic), dan biot (pernafasan yang amplitudonya rata dan disertai apnea)
h. Dikaji suara nafas: Vesikuler (suara yang dapat didengar pada bagian vesicular yaitu bagian
dada samping dan dada dekat perut), Bronko vesikuler (suara ini didengar pada bagian
ronchus yaitu tepat pada bagian dada sebelah kanan atau kiri), tracheal (suara terdengar pada
bagian tracheal yaitu pada bagian larik dan pangkal leher), bronchial (suara terdengar pada
bagian bronchial yaitu suara pada bagian percabangan antara paru-paru kanan dan kiri),
ronkhi (suara ini menunjukkan halangan pada saluran udara yang lebih besar oleh sekresi),
wheezing (terjadi saat aliran udara melalui saluran udara yang menyempit karena sekresi,
benda asing maupun luka yang menghalangi), dan crackles (jenis suara yang bersifat
terputus-putus, pendek dan kasar).
i. Dikaji ada tidaknya penggunaan alat bantu nafas, jenis, dan flownya
j. Dikaji penggunaan WSD, meliputi: jenis, jumlah cairan, undulasi (gelembung), dan
tekanannya.
k. Dikaji ada tidaknya tracheostomy
l. Lain-lain: Diisi dengan data lain yang berkaitan dengan penyakit yang tidak termasuk dalam
item pertanyaan sebelumnya
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Dikaji Tekanan Darah klien
b. Dikaji Nadi klien
c. Dikaji ada tidaknya keluhan nyeri dada (PQRST)
d. Dikaji irama jantung: regular (beraturan) atau ireguler (tidak beraturan)
e. Dikaji suara jantung: normal (S1/S2 tunggal), gallop (bunyi jantung S3), dan murmur (bising
jantung akibat gagal tutup katup jantung)
f. Dikaji ictus cordis (kardiomegali)
g. Dikaji EKG dan interpretasinya
 h. Lain-lain: Diisi dengan data lain yang berkaitan dengan penyakit yang tidak termasuk dalam
item pertanyaan sebelumnya
4. Sistem Persyarafan
a. Dikaji suhu klien
b. Dikaji tingkat GCS klien
Eye Verbal Motoric
4 Spontan 5 Kalimat nyambung 6 Normal
3 Suara 4 Bingung 5 Melokalisir nyeri
2 Nyeri 3 Bicara tidak jelas 4 Fleksi normnal
1 Tidak merespon 2 Mengerang 3 Fleksi abnormal
1 Tidak merespon 2 Ekstensi abnormal
1 Tidak merespon
c. Dikaji refleks fisiologis: patella, triceps, biceps
d. Dikaji reflex patologis: babinsky, brudzinsky, kernig
e. Dikaji ada tidaknya keluhan pusing (PQRST)
f. Dikaji pemeriksaan saraf kranial
- Nervus Olfaktori (N1):
- Fungsi: Saraf sensorik untuk penciuman
- Cara pemeriksaan: Klien memejamkan mata disuruh membedakan bau yang dirasakan
(kopi, teh, dll)
- Nervus Optikus (N2):
- Fungsi: Saraf sensorik untuk penglihatan
- Cara pemeriksaan: dengan Snelend card, dan periksa lapang pandang
- Nervus Okulomotoris (N3):
- Fungsi: Saraf motorik untuk mengangkat kelopak mata ke atas, kontriksi pupil, dan
sebagian gerakan ekstraokuler
- Cara pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, reflex pupil dan
inspeksi kelopak mata
- Nervus Trochlearis (N4):
- Fungsi: Saraf motoric gerakan mata ke bawah dan kedalam
- Cara pemeriksaan: sama seperti N3
- Nervus Trigeminus (N5):
- Fungsi: Saraf motoric gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, reflex
koronea dan reflex kedip
- Cara pemeriksaan: Menggerakan rahang kesemua sisi, klien memejamkan mata,
sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi, menyentuh permukaan kornea dengan kapas
- Nervus Abdusen (N6):
- Fungsi: Saraf motoric deviasi mata ke lateral
- Cara pemeriksaan: sama seperti N3
 - Nervus Fasialis (N7)
- Fungsi: Saraf motoric untuk ekspresi wajah
- Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata
dengan tahanan, menjulurkan lidah untuk membedakan gula dan garam
- Nervus Verstibulocochlearis (N8)
- Fungsi: Saraf sensorik untuk pendengaran dan keseimbangannya
- Cara pemeriksaan: tes webber dan rinner
- Nervus Glosofaringeus (N9)
- Fungsi: Saraf sensorik dan motoric, untuk sensasi rasa
- Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam
- Nervus Vagus (N10)
- Fungsi: Saraf sensorik dan motoric, reflreks muntah dan menelan
- Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, klien menelan saliva, disuruh
mengucap ah….
- Nervus Asesoris (N11)
- Fungsi: Saraf motoric untuk menggerakan bahu
- Cara pemeriksaan: suruh klien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil
pasien melawan tahanan tersebut.
- Nervus Hipoglosus (N12)
- Fungsi: Saraf motoric, untuk gerakan lidah
- Cara pemeriksaan: klien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi
5. Sistem Perkemihan
Dikaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit, disertai nyeri dan darah,
jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit keluar. Intake cairan yang dikonsumsi sehari-hari
(jumlah dan jenis), adakah pembesaran dan nyeri tekan kandung kemih, adakah alat bantu
kateter (jenis dan lama permasangan).
6. Sistem Pencernaan
Dikaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di rongga mulut
(stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan, distensi, jejas, luka operasi (bentuk
sayatan, observasi adanya tanda-tanda infeksi, periltaltik, kebiasaan BAB, BAB terakhir dan
konsistensi feses), diet yang dikonsumsi (jenis, frekuensi, jumlah dan nafsu makan).
7. Sistem Penglihatan
Dikaji visus, palpebral, konjungtiva, kornea, BMD, pupil, iris, lensa, dan TIO, keluhan nyeri,
luka operasi dan pemeriksaan penunjang lain.
8. Sistem Pendengaran
Dikaji aurcicula, MAE, membrane timpani, rinner, webber, dan swabach, tes audiometri,
keluhan nyeri, luka operasi, dan alat bantu dengar.

9. Sistem Muskuloskeletal dan integumen

 Dikaji adanya keluhan pergerakan sendi terbatas, kelainan fisik dari ke empat ekstremitas,
kelainan tulang belakang, fraktur, terpasang traksi/spalk, gyps, adakah tanda dari kompartemen
sindrom, kondisi kulit (sianosis, icterus, akral dingin, turgor), kondisi kulit dan adanya luka di
kulit.
10. Sistem Endokrin
Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar getah
bening (konsistensi, pembesaran dan lokasi), hipoglikemi, hiperglikemi, dan luka gangren.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang diderita saat ini, ekspresi klien terhadap
respon penyakitnya, reaksi saat interaksi (Kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep
diri (gambaran diri, harga diri, identitas, ideal diri dan peran).
PENGKAJIAN HYGIENE & KEBIASAAN
Dikaji tentang kebersihan diri klien (mandi, keramas, momotong kuku, ganti pakaian dan sikat
gigi), dan dikaji tentang kebiasaan klien (merokok dan minum alcohol)
PENGKAJIAN SPIRITUAL
dikaji kebiasaan beribadah klien baik sebelum maupun selama sakit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laborat, radiologi, USG, MRI, EKG,
dll)
TERAPI
Obat sesuai dengan obat yang dibawa klien ketika baru MRS yang selanjutnya akan dicek (dengan
dokter) apakah terapi dilanjutkan atau tidak.
 FORMAT RESUME KASUS
DI KAMAR OPERASI

1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Rencana Operasi :

2. Proses Keperawatan
a. Pre Operasi (Ruang Persiapan Operasi)
1) Data Fokus
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..........................................................................
2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………………
……………………………… ..........................................................................……………
3) Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………
……………………………… ..........................................................................……………

b. Intra Operasi (Ruang Operasi)

1) Laporan Intra Operasi
…………………………………………………………………………………………………
………………………………… ..........................................................................…………
2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………… .......................................................................... ………………
3) Intervensi/Implementasi
…………………………………………………………………………………………………
……………………………… ..........................................................................……………
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4) Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………… .......................................................................... ………………………
c. Post Operasi (Recovery Room)
1) Data Fokus
…………………………………………………………………………………………………
…………… .......................................................................... ………………………………
2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………………
……………………… .......................................................................... ……………………
3) Intervensi/Implementasi
…………………………………………………………………………………………………
……………………… .......................................................................... ……………………
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4) Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………
………………………… ........................................................................... …………………