NAMA MAHASISWA :

NIM :
NAMA LANSIA :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari &Tanggal pengkajian : ………………………………………..

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama :
Umur : ……..th,
□ Middle □ Elderly □ Old □ Very Old.
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Status : □ Menikah □ Tidak menikah □ Janda □ Duda
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik□ Hindu □ Budha
□ Lainnya,sebutkan...........................................
Suku : □ Tolaki □ Muna □ Lain-lain,sebutkan………
No RM :
Pendidikan : □ Tidak tamat SD □ Tamat SD □ SMP □ SMU
□ PT □ Buta huruf
Alamat :
Pekerjaan/Riwayat :
pekerjaan
Diagnosa Medis/masalah :
KDM

Identitas Penanggungjawab ( Jika ada )

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hub dengan klien :

1
B. KELUHAN UTAMA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
G. RIWAYAT REKREASI
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan :□ Ada,jelaskan……………………………….
□ Tidak ada,jelaskan…………………………
Sumber support sosial :...........................................................................
A. DESKRIPSI HARI KHUSUS
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat
pada klien) HEAD TO TOE
1 Keadaan Umum : …………………………………………….
a Tekanan darah : …………………………………………….
b Nadi : …………………………………………….
c RR : …………………………………………….
d Suhu : …………………………………………….
2 Kulit dan kuku
Inspeksi

2
 a Warna kulit : …………………………………………….
Warna kuku
b Lesi : …………………………………………….
c Pikmentasi berlebih : □ Ya, di…………………………... □ Tidak
d Jaringan parut : □ Ya, di………………………….... □ Tidak
e Distribusi rambut : …………………………………………….
f Kebersihan kuku : …………………………………………….
g Kelainan pada kuku : …………………………………………….
h Bulla (lepuh) : □ Ya □ Tidak
i Ulkus : □ Ya, di…………………………… □ Tidak
Palpasi
a Tekstur : …………………………………………….
b Turgor : …………………………………………….
c Pitting edema : …………………………………………….
d Capilarry refill time : …………………………………………….
e Suhu perifer …………………………………………….
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : □ Mesochepal □Makrochepal
□ Mikrochepal
b Kebersihan : □ Kotor □ Bersih
c Warna rambut : …………………………………………….
d Kulit kepala : …………………………………………….
e Distribusi rambut : …………………………………………….
f Kerontokan rambut : □ Ya □ Tidak
g Benjolan di kepala : □ Ya □ Tidak
h Temuan/keluhan lain : …………………………………………….
Palpasi
a Nyeri kepala : □ Ya □ Tidak
P ……………….
Q ……………….
R ……………….
S ……………….
T ……………….
b Temuan/keluhan lain
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : □ Ya □ Tidak
b Iris : □ Kecoklatan □ Kebiruan
□ Lainnya…………………….
c Konjungtiva : □Pucat □Merah muda
3
 d Sklera : □ Putih □Ikterik
□ Lainnya……………………………
e Kornea : □ Jernih □Keruh
f Pupil : □ Isokor □ Miosis □ Pin □ Midriasis
g Peradangan : □ Ya □ Tidak
h Katarak : □ Ya: partial/total □ Tidak
i Ketajaman penglihatan : …………………………………………….
j Gerak bola mata : …………………………………………….
k Medan penglihatan : …………………………………………….
l Alat bantu penglihatan : □ Ya □ Tidak
m Buta warna : …………………………………………….
n Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
Palpasi
a Kelopak mata □ Nyeri □ Tidak nyeri
b Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : …………………………………………….
b Lesi : □ Ada, luas lesi….., lokasi…… □ Tidak
c Peradangan : □Ada □ Tidak
d Kebersihan telinga luar : …………………………………………….
e Kebersihan lubang telinga : …………………………………………….
f Membran timpani : …………………………………………….
g Test Arloji : …………………………………………….
h Tes bisikan bilangan : …………………………………………….
i Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
Palpasi
a Daun telinga : …………………………………………….
b Prosessus mastoideus : …………………………………………….
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : …………………………………………….
b Warna kulit : …………………………………………….
c Lubang : …………………………………………….
d Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
e Peradangan : □ Ada □ Tidak
f Penciuman : □ Terganggu □ Tidak
Palpasi
a Mobilitas septum hidung : □ Ada □ Tidak
b Sinusitis : …………………………………………….
c Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
4
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a Warna bibir : …………………………………………….
b Mukosa : …………………………………………….
c Bibir pecah-pecah : …………………………………………….
d Kebersihan gigi : …………………………………………….
e Gigi berlubang : □Ada □ Tidak ada
f Gusi berdarah : …………………………………………….
g Kebersihan lidah : …………………………………………….
h Pembesaran tonsil : …………………………………………….
i Temuan yang lain : □ Stomatitis □ Radang gusi
□ kesulitan mengunyah
□ Kesulitan menelan
□ Faringitis □ Lainnya,sebutkan
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : …………………………………………….
Palpasi
a Kaku kuduk : □ Ya □ Tidak
b Kelenjar limfe : …………………………………………….
c Pembesaran kelenjar tyroid : □ Ya □ Tidak
d Temuan / keluahan lainnya : …………………………………………….
9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )
a Bentuk : …………………………………………….
b Kesimetrisan : …………………………………………….
c Benjolan : □ Ada □ Tidak ada
d Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
1 Dada dan tulang belakang
0
Inspeksi
a Bentuk dada : □ Simetris □ Tidak simetris
b Kelainan bentuk dada : □ Pigeon chest □Funnel chest
□ Barrel chest
c Kelainan tulang belakang : □ Skoliosis □Kifosis □ Lordosis
d Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
1 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1
Inspeksi
a Pengembangan dada : □ Simetris □ Tidak simetris
b Pernafasan : □ Cepat □ Tidak
c Retraksi interkosta : □ Ya □ Tidak
d Nafas cuping hidung : □ Ya □ Tidak
5
 Palpasi
a Taktil fremitus
b Pengembangan dada
Perkusi
Auskultasi
a Suara tambahan
b Temuan / keluhan lainnya
1 Kardiovaskuler
2
Inspeksi Titik impuls maksimal
Palpasi
a Iktus kordis
b Nadi perifer (sebut)
Perkusi Batas jantung
Auskultasi
a Bunyi jantung
b Temuan / keluhan lainnya
1 Gastrointestinal
3
Inspeksi bentuk abdomen
Auskultasi peristaltik usus
Perkusi abdomen
Palpasi
Temuan / keluhan lain
Perkemihan
a Warna urin
b Jumlah urin
c Nyeri saat BAK
d Hematuria
e Rasa terbakar saat BAK
f Perasaan tidak lampias
(anyang-anyangan)
g Mengompol
h Tidak bisa BAK
i Temuan keluhan lainnya
1 Muskuloskeletal
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: □ Sonor □ Hipersonor □ Redup
□ Lainnya..............................
: □ Vesikuler □ Bronchovesikuler
□ Bronkial □ Trakheal □ Lainnya................
: □ Wheezing □ Ronchi □ Krekles
□ Lainnya..............
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: □ Distend □ Flat
□ Lainnya, sebutkan.....................
: …………………………………………….
: □ Nyeri tekan □ Tidak nyeri tekan
□ Adanya massa, dikuadran .............
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: □ Ya □ Tidak
: □ Ya □ Tidak
: □ Ya □ Tidak
: □ Ya □ Tidak
: □ Ya □ Tidak
: □ Ya □ Tidak
: …………………………………………….
6
4
Inspeksi
a Lesi kulit : □ Ya □ Tidak
b Tremor : □ Ya □ Tidak
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : …………………………………………….
b Tonus otot ekstremitas : …………………………………………….
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : …………………………………………….
d Kekuatan ekstremitas : …………………………………………….
bawah
e Rentang gerak : □ Maksimal □ Terbatas
f Edema kaki : □ Ya □ Tidak □ Pitting edema
g Refleks Bisep : Kanan ………………Kiri……………….
h Refleks Trisep : Kanan ………………Kiri……………….
j Refleks patella : Kanan ………………Kiri……………….
j Refleks Achilles : Kanan ………………Kiri……………….
k Deformitas sendi : □ Ya □ Tidak
l Nyeri ekstremitas : □ Ya □ Tidak
P ……………….
Q ……………….
R ……………….
S ……………….
T ……………….
m Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
1 SSP (N I – XII)
5
a Olfaktori : …………………………………………….
b Optikus : …………………………………………….
c Okulomotorius : …………………………………………….
d Throklear : …………………………………………….
e Trigeminus : …………………………………………….
f Abdusen : …………………………………………….
g Facialis : …………………………………………….
h Auditori : …………………………………………….
i Glosofaringeal : …………………………………………….
j Vagus : …………………………………………….
k Aksesorius : …………………………………………….
l Hipoglosus : …………………………………………….
1 Sistem Endokrin
6
7
 a Pembesaran tiroid : □ Ya □ Tidak
b Riwayat penyakit metabolik : □ Ya, yaitu ….…………………… □ Tidak
c Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
1 Genetalia dan anal
7
a Kebersihan : □ Ya □ Tidak
b Haemoroid : □ Ya □ Tidak
c Hernia : □ Ya □ Tidak
d Kesan (bau) : □ Ya □ Tidak
e Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….

C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : □ Tidak dikenal □ Mampu berinteraksi
□ Sebatas kenal □ Mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi : □ Selalu □ Jarang
dengan teman □ Sering □ Tidak pernah
Stabilitas emosi : □ Labil □ Iritabel
□ Stabil □ Datar
Harapan klien : ……………………………………………...
Frekuensi kunjungan keluarga : □ 1 kali/bulan □ 2 kali /bulan
(jika lansia tinggal sendiri) □ > 3 kali/bulan □ Tidak pernah
Pertengkaran dengan teman : ……………………………………………...
Curiga dengan teman : ……………………………………………...
Temuan / keluhan lainnya : ……………………………………………...
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan : ……………………………………………...
Penghasilan : ……………………………………………...
Asuransi kesehatan/jaminan : ……………………………………………...
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga : ……………………………………………...
Sumber bantuan : ……………………………………………...
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 : □ Ya □ Tidak
Mengalami kesulitan tidur? : □ Ya □ Tidak
Merasa gelisah? : □ Ya □ Tidak
Sering murung dan menangis : □ Ya □ Tidak
sendiri?

Sering khawatir? : □ Ya □ Tidak

8
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau : □ Ya □ Tidak
lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran? : □ Ya □ Tidak
Ada gangguan atau masalah : □ Ya □ Tidak
dengan keluarga lain?
Menggunakan obat : □ Ya □ Tidak
tidur/penenang atas anjuran
dokter?
Cenderung mengurung diri? : □ Ya □ Tidak
Interpretasi hasil : □ Ada masalah emosional □ Tidak ada

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Interpretasi hasil pemeriksaan : (berisi hasil pemeriksaan dari poin 1-3)
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

1. Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1. Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2. Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3. Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

9
 menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5. Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6. Makan

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya

sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring

dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Keterangan :

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),

berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian

Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi

tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

10
 kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

7. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi …
Jumlah…
Jenis…
2. Minum 5 10 Frekuensi…
Jumlah…
Jenis…
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat 10 15
tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi….
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi…
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi…
Konsistensi…
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi….
Warna…..
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi…
Jenis…
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Frekuensi…
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

11
8. S

12
9. KOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat Buruk 1
Kesadaran
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Akivitas
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Mobilitas
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
a. Tidak ada 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkontinensia urin 2
d. Inkontinensia urin dan alvi 1
Score
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi

12-15 :Kemungkinan kecil terjadi

<12 : Kemungkinan besar terjadi

13
E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN
Interpretasi hasil pemeriksaan : (berisi hasil pemeriksaan dari poin 1-3)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status

Quesioner),Pfeiffer E,1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun berurutan.
Jumlah
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat

14
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 :
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun
□ Musim
□ Tanggal
□ Hari
□ Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang
□ Negara Indonesia
□ Provinsi…..
□ Kota….
□ Panti Wredha….
□ Wisma….
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1…
□ Obyek 2…
□ Obyek 3…
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
□ 93
□ 86
□ 79
□ 72
□ 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□ Obyek 1…
□ Obyek 2…
□ Obyek 3…
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)
□ Mengetahui nama

Minta pada klien untuk mengulang

kata berikut “tak ada jika, dan,
15
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
□ Tak ada jika
□ Dan
□ Atau
□ Tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□ Ambil kertas
□ Lipat dua
□ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai perintahTutup
mata anda
Total nilai

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

16
3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda TIDAK
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? YA
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
5 TIDAK
saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan
6 YA
terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
7 TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi
9 YA
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan YA
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
11 TIDAK
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
12 YA
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
14 YA
harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
15 YA
keadaannya dari pada anda?
Total score
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi

17
18
F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok : □ > 3 batang sehari
□ < 3 batang sehari
□ Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : □ 1x sehari □ 2x sehari □ 3x sehari
□ Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan : □ 1 porsi habis □ ½ porsi □ <1/2 porsi
□ Lain-lain, sebutkan.............
Snack : □ Ada □ Tidak
Bila ada:
□ Dihabiskan □ Tidak dihabiskan
□ Kadang dihabiskn
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : □ < 3 gelas sehari □ > 3 gelas
Alasan jawaban < 3 gelas sehari :
□ Takut kencing malam hari
□ Tidak haus
□ Persediaan air minum terbatas
□ Kebiasaan minum sedikit
□ Lainnya...........................................
Jenis minuman : □ Air putih □ Teh □ Kopi
□ Susu □ Lainnya.....
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : □ < 4 jam □ 4-6 jam □ > 6 jam
Gangguan tidur : □ Sering terbangun □ Sulit mengawali
□ Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang : □ Santai □ Diam saja □ Keterampilan
□ Kegiatan keagamaan □ Lainnya........
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : □ 1 kali sehari □ 2 kali sehari
□ Lainnya.......................
Konsistensi : □ Encer □ Keras □ Lembek
Gangguan BAB : □ Inkontinensia alvi □Konstipasi
□ Diare □ Lainnya......
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : □ 1-3 kali sehari □ 4-6 kali sehari
□> 6 kali sehari
Warna urin : □ Kuning jernih □ Putih jernih
□ Kuning keruh □ Lainnya..........
Gangguan BAK : □ Inkontinensia urin □ Retensi urin
□ Lainnya...........
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg dilakukan : □ Membantu memasak □ Berkebun
□ Pekerjaan rumah tangga
□ Ketrampilan tangan
□ Lainnya.............
7 Pola pemenuhan personal hygiene
19
 Mandi : □ 1x sehari □ 2x sehari □ 3x sehari
□ lainnya...................
Memakai sabun : □ Ya □ Tidak
Sikat gigi : □ 1x sehari □ 2x sehari
□ Tidak pernah, alasannya............
Menggunakan pasta gigi : □ Ya □ Tidak
Berganti pakaian bersih □ 1x sehari □ > 1x sehari
□ Tidak ganti, alasan...........

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen : …………………………………………………….
CT SCAN : …………………………………………………….
USG : …………………………………………………….
EKG …………………………………………………….
Pemeriksaan Hasil Laboratorium : …………………………………………………...
Pemeriksaan yang lain : ……………………………………………….......

H. PROGRAM TERAPI
N Nama obat Dosis
o
1 ……………………………………. : …………………………………….
2 ……………………………………. : …………………………………….
3 ……………………………………. : …………………………………….
4 ……………………………………. : …………………………………….

20