Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

(Isi atau hitamkan kotak yang sesuai dengan data pada klien)

Hari / Tgl Pengkajian : ..............................................

Identitas Pengkaji : ..............................................

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : …………………………………………
b. Tgl lahir/usia : …………………………………………
c. Jenis kelamin : ……………………………………..….
d. Suku : .......................................................
e. Tanggal masuk RS : ………………………………….........
f. Diagnosa medis : ………...…………………………......

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

Ibu
a. Nama : ………………………...
b. Umur : ................................
c. Hubungan dengan klien : …………………………
d. Pendidikan : ................................
e. Pekerjaan : ................................
f. Suku : ………………………...
g. Agama : …………………………
h. Alamat : …………………………
.................................
i. No. telepon : …………………..........

Ayah
a. Nama : ……………………….....
b. Umur : ..................................
c. Hubungan dengan klien : …………………………..
d. Pendidikan : ..................................
e. Pekerjaan : ..................................
f. Suku : ……………………….....
g. Agama : …………………………..
h. Alamat : …………………………..
..................................
i. No. telepon : …………………............

B. Riwayat Klien

1. Riwayat Kehamilan
 ANC :
 Riwayat penggunaan obat-obatan :
 Lain-lain :

2. Riwayat persalinan

Usia gestasi : ................................

Berat badan lahir : ................................
Jenis Persalinan : ................................
Indikasi : ................................
 Apgar score : ................................
Kejadian penting selama proses
persalinan: ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................
3. Faktor risiko ibu:
 Ketuban pecah dini
 Preklamsi
 Ibu dengan infeksi
 Lain-lain.................................
4. Riwayat alergi :
 Tidak
 Ya, sebutkan ……………………………….

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga: …………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan : meninggal
: tinggal dalam satu rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):
…………………………………................................................
........……………………………………………………..............
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : ................... X/mnt
2) Suhu : ................... oC
3) Nadi : ................... X/mnt
4) Tekanan Darah: ................... mmHg
5) Saturasi oksigen: ..............................

3. Oksigenasi :
a. Irama napas:  Reguler  Irreguler
b. Kedalaman napas:  Dalam  Dangkal  Normal
c. Penggunaan alat bantu napas:
 Spontan tanpa oksigen
 Spontan dengan oksigen
 Single nasal prong
 Bubble CPAP
 Ventilator
 Lainnya, ...................................

 d. Penggunaan otot bantu napas
 Retraksi  Napas cuping hidung
e. Sianosis:  ada  tidak ada

4. Nutrisi:
a. Berat badan : ................... kg
b. Lingkar Lengan atas : ................... cm
c. Panjang badan : ................... cm
d. Lingkar kepala : ................... cm
e. Lingkar dada : ................... cm
f. Kebutuhan Kalori : ...................
g. Jenis Nutrisi:
 Enteral : ....................................
 Parenteral: ................................
................................
h. Terpasang OGT :  ya  tidak
i. Residu OGT : ..............cc, warna .................

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan : ..............................
b. Jenis minuman :  ASI  PASI
 lainnya, sebutkan.......................
c. Turgor kulit :  baik  sedang  buruk
d. Bibir :  kering  lembab
e. Ubun-ubun :  cekung  cembung  normal
f. Mata:  cekung  normal
g. Capilary refill: ....................................................
h. Balance cairan : .................................................

6. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga: ……….............................................
b. Kualitas tidur:  baik  kurang baik, jelaskan …………..

7. Aktifitas:
a. Gerakan :  Aktif  kurang aktif
b. Tangisan :  kuat  lemah
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur :  fleksi  ekstensi
2) Tonus otot :  Normal
 Tidak normal, jelaskan……………

E. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
Suhu :  Teraba hangat  Teraba dingin
Warna kulit :  Pucat  Kuning  Normal
Integritas kulit:
 Utuh
 Kemerahan
 Lecet/iritasi
 Lokasi..........................

2. Kepala dan leher

a. Tengkorak :  Simetris  Tidak simetris

kelainan:  Tidak  Ya, sebutkan………
Tulang tengkorak/sutura:  Belum menutup
 Menutup
 Lainnya, sebutkan………
 b. Warna dan distribusi rambut :  Hitam
 Lainnya, sebutkan…...
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk :  Simetris  Tidak simetris, sebutkan ………
Gerak :  Simetris
 Tidak simetris, sebutkan ……………………
d. Warna konjungtiva :  Pink  Pucat
e. Sklera :  Ikterik  Normal
f. Pupil
Reflek cahaya :  Positif  Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran :  Simetris  Tidak simetris
Kebersihan :  Bersih  Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi :  Tidak  Ya
i. Leher
Bentuk :  Normal
 Tidak normal, sebutkan…………

3. Dada, paru-paru dan jantung

Pengembangan dada:
 Simetris
 Tidak simetris,kondisi…………..
 Ictus cordis :  Tidak teraba  Teraba di……
 Taktil fremitus :  Simetris
 Tidak simetris, sebutkan…
 Suara paru:  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchi  Wheezing
 Ronchi
 Suara jantung:  S1 dan S2 murni
 Gallop
 Murmur
4. Abdomen

 Bentuk :  Simetris
 Tidak simetris, jelaskan…
 Bising usus : ……… x/menit
 Lambung :  Timpani  Hiper timpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hati :  Pekak  Lainnya, sebutkan....................
 Usus :  Timpani  Hipertimpani
 Lainnya, sebutkan…..
 Hepar:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Limpa:  Tidak teraba  Teraba di……………….
 Buang air besar
Konsistensi :  Padat  Lunak  Cair
Warna :  Khas tinja  meconium
 Lainnya, sebutkan.......................
5. Alat kelamin

Kelainan :  Tidak ada  Ada, sebutkan…………

Kebersihan :  Bersih  Kotor
Iritasi :  ya  tidak

6. Ekstremitas:

a.  Simetris  tidak simetris

 b. Kelainan :  ada  normal
c. Akral :  hangat  dingin
d. Udema :  ya  tidak

ii. Perkembangan (Refleks):

 Moro
 Menghisap
 menelan
 Rooting

B. Pengkajian Psikososial

1. Respon hospitalisasi :  Tenang  rewel

2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi

bayi: ...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
 Ibu
 Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
 Sentuhan
 Komunikasi
 Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
 Cemas
 Tenang
 Gelisah

C. Data penunjang:

i. Pemeriksaan penunjang:

ii. Pengobatan:

Pengkaji

(…………………………..)