B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Latar belakang kunjungan :
2. Yang menemani pasien pada kunjungan :
3. Datang dengan rujukan dari :
4. Riwayat haid
a. Menarche : …….. tahun
b. Siklus : Teratur / Tidak, ……. hari
c. Lamanya : …….. hari
d. Masalah : …………………………………
e. Haid terakhir : …………………………………
5. Riwayat anak
a. Berapa jumlah anak yang diinginkan :
b. Jumlah anak laki-laki yang hidup :
c. Jumlah anak lahir mati :
d. Umur anak terkecil : …….. tahun
6. Riwayat persalianan dan nifas yang lalu
a. Masalah dalam setiap persalinan :
………………………………………………………………………………
(................................................) (................................................)