KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.”…” G P A H UK…….MINGGU

DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER II
DI…………………………………..

Tanggal / waktu pengumpulan data :................................................

Nomor register pasien :................................................
Tempat pengumpulan data :................................................

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Identitas / Biodata
Nama Klien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku Bangsa : ………………… Suku Bangsa : …………………
Agama :………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat lengkap : ………………… Alamat lengkap : …………………
No Hp : ………………… No Hp : …………………

Anamnesa Kebidanan
1. Tujuan / alasan kunjungan :
……………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………….
2. Keluhan Utama :
……………………………………………...........................
……………………………………………………………………………………………..
3. Tanda-tanda bahaya :
1) Bengkak pada wajah,kaki,dan tangan :………………….
2) Sakit kepala hebat :………………….
3) Pandangan kabur :………………….
4) Gerakan janin berkurang :………………….
5) Perdarahan pervaginam :………………….
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan : ……………………..
Menikah : …….kali
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
 Lama : …….bln / thn

b. Bahasa yang digunakan di rumah : ……………………..

c. Kebiasaan hidup sehat (merokok / penggunaan alcohol /obat – obatan terlarang):
…………………………………………………………………………………………
……
d. Dukungan dari suami / keluarga mengenai kehamilannya :
………………………...
………………………………………………………………………………………..
e. Status kesehatan suami : ……………………..
f. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan:
……………………………………...
………………………………………………………………………………………..
g. Kepercayaan yang berhubungan dengan
kehamilan : .................................................
………………………………………………………………………………………..
h. Hubungan seks selama kehamilan : ……………………..
i. Pengambilan keputusan dalam keluarga : ……………………..
j. Rencana tempat melahirkan dan penolong persalinan :
……………………………..
k. Persiapan persalinan
a) Transportasi : ……………………..
b) Pendamping persalinan : ……………………..
c) Alat – alat dan pakaian ibu beserta bayi : ……………………..
d) Donor darah : ……………………..

5. a. Riwayat Kesehatan / penyakit yang pernah atau sedang diderita

1) Jantung : …………….
2) Hipertensi : …………….
3) Diabetes Mellitus : …………….
4) Asma : …………….
5) Batuk yang berkepanjangan lebih dari 1 bulan (Tuberkolosis) : …………….
6) Penyakit Ginjal : …………….
7) Riwayat alergi ( termasul alergi obat-obatan) : …………….
8) Gangguan Mental (Pshycosa postpartum) : …………….
9) Sirce cell disease : …………….
10) Lain – lain : …………….
b. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit menular/penyakit keturunan/keturunan kembar)
1) Jantung : …………….
2) Hipertensi : …………….
3) Diabetes Mellitus : …………….
4) Keturunan Kembar : …………….
5) Asma : …………….
6) Sirce cell disease : …………….
7) Alergi : …………….
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
 8) Epilepsi : …………….
9) Kelainan Mental : …………….
10) Kelainan Kongenital : …………….
11) Lain – lain : …………….

6. Riwayat penyakit menular seksual

a. Riwayat diagnosis dan pengobatan seksual transmitted infection termasuk AIDS
b. Pengeluaran vagina yang abnormal : …………….
c. Luka dan pembengkakan pada vaginal : …………….
d. Rasa nyeri pada saat berkemih : …………….
e. Diare yang berkelanjutan lebih dari 1 bulan : …………….
7. Riwayat operasi
a. Operasi atau luka pada pelvis : …………….
b. Transfusi darah : …………….
8. Riwayat ginekologi
a. Salpingectomy : …………….
b. Pengobatan infertilitas : …………….
c. Kehamilan ektopik : …………….
d. Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus : …………….
9. Riwayat Menstruasi
a. Usia Menarche : …………….
b. Siklus menstruasi : …………….
c. Lama menstruasi : …………….
d. Jumlah darah : …………….
e. Rasa sakit pada saat menstruasi atau dismenorhea : …………….
10. Riwayat Kontrasepsi
a. Metode yang pernah dipakai : …………….
b. Kapan berhenti dan alasannya : …………….
c. Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : …………….
11. Riwayat kehamilan ini
a. Hamil ke : …………….
b. HPHT : …………….
c. Umur kehamilan menurut ibu : …………….bulan
d. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : …………….
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : …………….kali
e. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan : …………………………………….
………………………………………………………………………………………..
f. Tanda bahaya / penyulit : …………………………………….
………………………………………………………………………………………..
g. Riwayat ANC :…………….kali di...........................
h. Skrining Immunisasi TT : .........................................................
....................................................................................................................................
i. Kekhawatiran – kekhawatiran khusus : …………………………………….
j. Obat yang dikonsumsi/termasuk jamu : …………………………………….
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
 k. Tablet tambah darah yang dikonsumsi :………..Bungkus
Yang sudah dikonsumsi :……….Tablet

12. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ham UK Riwayat Persalinan Masalah/Penyakit Anak

il
Ke Tempa Penolon Jenis Hamil Partus Nifas JK BBL H/ Usia
t g M

13. Riwayat Diet/Gizi yang dikonsumsi / makan sehari – hari : (sebelum dan selama hamil):
Makan Sebelum Hamil Selama Hamil
Frekuensi makan
Porsi makan
Jenis makanan
Masalah

Minum Sebelum Hamil Selama Hamil

Frekuensi minum
Jenis minuman
Masalah

14. Pola eliminasi

BAB Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi
Konsistensi
Kesulitan

BAK Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi
Warna
Kesulitan

15. Beban kerja/Aktivitas sehari – hari : …………………………………………………….

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
 ………………………………………………………………………………………………...
16. Pola istirahat dan tidur
Siang : …….jam
Malam : …….jam
17. Personal Hygiene
Mandi : ……… x sehari
Gosok gigi : ……… x sehari
Ganti pakaian : ……… x sehari
Ganti Celana dalam : ……… x sehari

B. Data Obyektif (O)

1. Keadaan umum : ………………..
Keadaan emosi : ………………..
Kesadaran : ………………..
Keadaan Emosional : ………………..
Postur tubuh (Lordosis / Kipose / Pincang / Lain – lain) : ………………..
2. HTP : ………………..
3. Tinggi badan : ……… cm
4. Berat badansebelumnya : …….. kg IMT :
BB sekarang : ……… kg
Kenaikan berat badan : .............. kg
Lila : ……… cm
5. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ………. mmHg Denyut nadi : ………x/ mnt
Suhu tubuh : ……… ° C Pernafasan : ………x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan rambut
Kebersihan : .................
Distribusi rambut : ..................
Alopesia/lesi : ..................
Infeksi kulit : ..................
b. Wajah
Warna/pucat : .........................
Chloasma gravidarum : .........................
Oedema : .........................
c. Mata
Konjungtiva : ………..
Sklera : ………..
d. Mulut dan gigi
Bibir (lembab/kering/pecah-pecah) : ………..
Rahang dan lidah (pucat/lesi) : ………..
Gigi dan gusi : ………..
e. Leher
Kelenjar thyroid : ……………………..
Kelenjar getah bening/Limfe : ……………………..
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
 Bendungan vena Jugularis : ……………………..
f. Payudara
Simetris : …………..
Areola : …………..
Putting susu : …………..
Benjolan/Tumor/massa : …………..
Rasa nyeri tekan : …………..
Pengeluaran : …………..
g. Abdomen
Bekas luka operasi : …………..
Linea : …………..
Striae : …………..
Kontraksi : …………..
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU ………… teraba…………..
Leopold II : …………..
Leopold III : …………..
Leopold IV : …………..
h. DJJ : , Frekuensi : kali/menit, Irama: ………….. Teratur/tidak
TBBJ : gram
i. Genetalia (bila ada indikasi)
Inspeksi
 Perinium
luka parut : …………..
 Vulva
vagina warna : …………..
Luka : …………..
 Fistula : …………..
 varises : …………..
 Pengeluaran pervaginam : …………..
 Konsistensi : …………..
 Kelenjar bartholini : …………..
Pembengkakan : ……………….
Rasa nyeri : ……………….
 Anus
Hemorrhoid : ……………..
Kelainan : ……………..
Periksa dalam (jika ada indikasi)
 Dinding vagina : …………..
 Posisi serviks : …………..
 Konsistensi : …………..
 Mobilitas : …………..
j. Ektremitas atas dan bawah
 Oedema : …………..
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
  Kekakuan sendi : …………..
 Kemerahan : …………..
 Varises : …………..
 Refleks patella : …………..

7. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang

a. Darah
Hb : …………..gr %
Golongan darah : …………..
Blooding time : …………..menit
HBsAg : ………………
HIV : ……………..
b. Urine
Protein : …………..
Reduksi : …………..
c. Pemeriksaan penunjang lain : …………..

C. ANALISA
1. Diagnosa
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Masalah (jika ada)
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa Potensial (jika ada)
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

D. PENATALAKSANAAN (Tanggal/Waktu :……………………………………………….)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
hasil dari pemeriksaan fisik ibu masih dalam batas normal dan memberitahukan hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital masih dalam batas normal yaitu TD:
…….mmHg……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang telah dijelaskan bahwa kondisi ibu dan janin
masih dalam batas normal.

2. Menjelaskan tentang keluhan yang dirasakan ibu dan

bagaimana cara
mengatasinya ...........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017
Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................
3. Menjelaskan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu pada
trimester II yang masih dalam batas normal
seperti…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Menjelaskan kepada ibu tentang pendidikan kesehatan
mengenai :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………

5. Menganjurkan ibu untuk datang kunjungan ulang yaitu

pada tanggal ……………………………… atau jika ibu mengalami tanda-tanda bahaya
seperti perdarahan pervaginam,demam tinggi,gerakan janin lemah atau berkurang,ketuban

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017

Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049
 pecah sebelum waktunya,pandangan kabur dan meminta ibu datang ke fasilitas kesehatan
terdekat jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya yang telah dijelaskan.

Mengetahui,
Mahasiswa Pelaksana

(………………………………………….)

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan

(………………………………………….) (………………………………………….)

Asuhan Kebidanan Kehamilan Trimester II DIV Kebidanan Angkatan 2017

Nama / NIM : Endri Suastika Martiana/ P07124117049