Anamnesa
1. Tujuan / alasan kunjungan : ………………………………
2. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Tanda-tanda bahaya :
a. Sakit kepala yang hebat : ……………………………
b. Pengelihatan kabur :……………………………
c. Bengkak di wajah dan jari tangan : …………………………....
d. Nyeri Epigastrik :…………………………….
e. Nyeri perut yang hebat :…………………………….
f. Perdarahan pervaginam : ……………………………
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan :
Menikah : ……kali Lama :……bln / thn
b. Bahasa yang digunakan di rumah : …………………………………………….
c. Kebiasaan hidup sehat : ……………………………………………………….
8. Riwayat ginekologi
1) Salpingectomy :
…………….
2) Pengobatan infertilitas :
…………….
3) Kehamilan ektopik :
…………….
4) Operasi pada vagina, pelvic, dan uterus :
…………….
9. Riwayat Menstruasi
Mengetahui,
MahasiswaPelaksana
(………………………………………….)
(………………………………………….) (………………………………………….)