FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Pengkajian :…………………………..

Sumber Data :………………………….
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Pengkajian
A. Identitas bayi dan orang tua
1. Identitas bayi
Nama bayi : ……………………….
Jenis kelamin : ……………………….
Tanggal lahir : ……………………….
BB dan PB lahir : ……………………….
Nilai Apgar : ……………………….
Umur kehamilan ibu : ..................................... minggu
Anak ke : ………………………..
Diagnosa medis : …………………………………………………………
2. Identitas Orang Tua
Nama ibu : ………………… Bapak : …………………………
UmurIbu : ……………….. Umur : …………………………
Pekerjaan : ……………….. Pekerjaan: ………………..........
Pendidikan : ………………. Pendidikan: ……………………..
Alamat : …………………………………………………………

B. Pengkajian Fisik Bayi

1. Sistem saraf pusat (SSP) :
a. Menggerakkan ekstrimitas □ Aktif □ Tidak aktif
Keterangan : .....................................................
b. Tonus otot □ baik/kuat □ tidak baik/lembek
Keterangan : .......................................................
c. Bentuk dan gerakan simetris □ ya □ tidak
Keterangan : .......................................................
d. Refleks mengisap □ baik/kuat □ tidak baik
Keterangan : .......................................................
e. Reflek rooting □ baik □ tidak baik

1
 Keterangan : .....................................................
f. Refleks Moro □ baik □ tidak baik
Keterangan : ....................................................
g. Refleks menggenggam □ baik/kuat □ tidak baik/lemah
Keterangan : ....................................................
h. Fontanel anterior □ lunak dan datar □ tidak (cekung)
Keterangan : ......................................................

2. Sistem kardiovaskuler
a. auskultasi jantung □ kuat dan regular □ lemah ireguler
Keterangan : .........................................................
b. murmur □ terdengar □ tidak
Keterangan : (suara tambahan )...................................................................
c. denyut nadi □ kuat □ lemah
hasil : ............ x/mnt

3. Sistem respirasi
a. bentuk dada □ normal □ tidak normal : ……
Keterangan : .............................................................
b. pengembangan dada simetris □ simetris □ tidak simetris
Keterangan : ...............................................................
c. auskultasi paru □ bersih □ ada ronchi
Keterangan : ................................................................
d. Pernapasan □ normal (40-60 x / mnt) □ > 60x/mnt
Hasil : ............... x/mnt
4. Sistem urinaria
a. Pria
1) Bentuk □ normal □ tidak normal: ……........
2) Muara uretra □ di ujung/normal □ tidak normal: …………
b. wanita
1) Bentuk □ normal celah vagina nampak jelas
□ tidak normal
2) Lendir / darah □ ada □ tidak ada
c. berkemih dalam 24 jam □ sudah □ belum

2
 Keterangan : ...................................................

5. Sistem gastro intestinal

a. Bentuk □ normal □ distensi
Keterangan : .......................................................
b. Adomen □ lunak tidak ada distensi □ keras
Keterangan : ........................................................
c. Tali pusat □ kering □ basah dan bau
d. anus □ tampak paten /normal □ tidak normal
Keterangan : .........................................................

6. Sistem THT
a. mata □ bersih □ kotor
b. palatum (langit-langit) □ normal □ tidak normal
Keterangan : ............................................................
c. lubang hidung □ normal □ tidak normal
Keterangan : ............................................................

7. Sistem integument
a. Warna □ merah muda □ sianosis/pucat
b. Lesi □ ada □ tidak ada
c. Kulit mengelupas □ ya □ tidak
d. Tanda lahir □ ada : …………….. □ tidak ada
e. kaput / molase □ ada □ tidak ada
f. tanda vakum □ ada □ tidak ada
g. tanda forcep □ ada □ tidak ada

8. Sistem neurologi
a. tonus otot □ baik/kuat □ lembek
Keterangan : ............................................................
b. reaksi refleks □ baik/normal
□ tidak baik/lambat/tidak ada
Keterangan : ...............................................................

3
 9. Antropometri
a. Lingkarkepala = ……….. .cm (N= 33-35 cm)
b. Lingkar dada = ………… cm (N=30-34 cm)
c. Lingkarperut = ………… cm (N=30-34 cm)
d. Lingkarlenganatas = ………… cm (N=10-11 cm)
e. Panjangbadan = ………… cm (N= 48-50 cm)

10. Data subyektif dari orang tua

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
11. Data-data objektif lain yang ditemukan pada bayi : .......................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
C. Pemeriksaan laboratorium
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
D. Terapi
1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………...
3. …………………………………………………..

Klasifikasi Data

Data Objektif Data Subyektif

DO : DS: ibu bayi mengatakan

Analisa Data
Data Penyebab Masalah

4
II. DiagnosaKeperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ...................................................................................................................................................
III. Rencana, Implementasi dan Evaluasi

Hari Perencanaan Nama

Dx.
No tanggal Tujuan Intervensi Rasiona Implementasi Evaluasi Ttd
keprwt
l

IV. Catatan Perkembangan

Hari No Dx Jam Implementasi Evaluasi Nama

Tanggal Ttd