ASESSMEN AWAL RAWAT INAP NEONATUS

A. IDENTITAS : …………………………………………… Ruang Rawat : ………………………………………….

Nama : …………………………………………… No. Rekam Medis : …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………… Tgl/Jam Masuk : ………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Tgl/Jam Pengambilan Data : ………………………………..
Anak Ke : …………………………………………… Diagnosa Masuk : ………………………………………….
Alamat : …………………………………………… Pindahan dari : …………………………………………
B. IDENTITAS AYAH C. IDENTITAS IBU
Nama : …………………………………………… Nama : ………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………….. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………… Pendidikan : ………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
Agama : …………………………………………… Agama : …………………………………………
Buku : …………………………………………… Buku : ………………………………………….
Alamat Alamat : ………………………………………….
D. RIWAYAT KELAHIRAN
Kehamilan : Tidak Masalah
Kelahiran : Spontan SC PF Menangis Tidak Menangis
BB Lahir : …………Kg PB : ……………Cm Lahir di : …………………………….. Ditolong oleh:………………………………………….
Setelah Lahir : Tidak Masalah
Lain-lain : ……………………………………………
E. RIWAYAT IMUNISASI DAN SOSIAL
Imunisasi Hb0 : Ya Tidak Hubungan dengan Anak : ……………………………………………..
Imunisasi Lain-lain : Tidak Ya Lingkungan Rumah : ……………………………………………..
Yang mengasuh : ………………………………………………………… Lain-lain : ……………………………………………..
Masalah Keperawatan : Resiko mendapatkan infeksi sekunder Resiko penurunan daya tahan tubuh
F. RASA NYAMAN/NYERI
Nyeri : Ya Tidak
Skala Nyeri (Menggunakan skala NIPS) : …………………………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan Nyeri Hiperthermia Hipothenia
G. CAIRAN
Turgor kulit : Elastis Tidak elastis Minum per NGT : Tidak Ya, : …………….cc/hari
Mukosa mulut : Kering Lembab Terpasang infus : Tidak Ya, : ……………tts/menit
Mata cekung : Tidak Ya Ka/Ki (tanggal …………………….…di…………….…………….)
Edema : Tidak Ya, di ……………… Terpasang decompresi (NGT) : Tidak Ya,:……….Cc/hari
Asites : Tidak Ya, di ……………… cm (tanggal …………………….…di…………….…………….)
Masalah Keperawatan Kekurangan volume cairan Kelebihan volume cairan
H. ELIMINASI
BAB : ………….. x/hari
BAK : ………….. Cc/hari
Keluhan BAB saat ini : Diare inkontinentia Konstipasi Distensi Abdomen Hemorrhoid Ostomi
Peristaltik Usus : Kembung Tidak ada peristaltik Hiper peristaltik
Terpasang kateter urine : Tidak Ya
(Tanggal : …………………………………………………., di ………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Diare Konstipasi kontinen Retensi Urine Inkontinen urine Disuria
Keseringan Urgensi
I. OKSIGENASI / RESPIRASI
Nadi : …………x/menit Pernafasan : ……………x/menit
TD : …………………MmHg
Resfirasi : Tak Dispone Roncho Stridor Weezing Batuk Hemoptisis Sputum
Sputum : Kental Encer Merah Putih Hijau Kuning
Sirkulasi Oksigenasi : Tak Pusing Sianosis Akral dingin Clubbing finger
Dada : Tak Asimetris Refreksi dada Berdebar-debar Deviasi trakea
Bunyi jantung normal

BY 1/2
Ostomi

Sputum
 Menggunakan penilaian "DOWN SCORE"
PENILAIAN "DOWN SCORE"
Nilai 0 1 2 Nilai
Skor
Frekuensi nafas < 60 kali/menit 60 - 80 kali/menit 60 kali/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan stetoskop Terdengar tanpa alat bantu
Keterangan
Skor <4 : Gangguan pernafasan ringan/tidak ada gawat nafas
Skor 4-5 : Gangguan pernafasan sedang/gawat nafas
Skor ≥ 6 : Gangguan pernafasan berat/ancaman gagal nafas (pemeriksaan AGD harus dilakukan
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Bersihkan jalan nafas tidak efektif Intoleransi aktifitas Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan
J. KEADAAN UMUM
Kesadaran : cm Somnolen Apatis Soporo koma Koma
Pasca operasi hari ke : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
K. NUTRISI
BB / PB : ……………. Kg / …………….Cm
BB sebelum sakit : ……………. Kg
Jenis nutrisi : Asi Susu Formula
Kualitas : Cukup Kurang
Kuantitas : Cukup Kurang
Cara pemberian nutrisi : Oral NGT
Lan-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
L. TIDUR DAN AKTIFITAS
Perilaku tidur : Tidur tenang Tidur aktif Mengantuk Terjaga tenang Terjaga aktif
Mengangis
Lama tidur : < 15 jam/hari 15 - jam/hari
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
M. DATA PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK / PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Palopo, ………………………………………….. Jam ……………

Perawat

( ……………………………………………..)
Nama dan Tanda Tangan