PEMERINTAH KOTA PALOPO

RSUD dr. PALEMMAI TANDI

JALAN SAMIUN No. 2 Telp. (0471)21018 - KOTA PALOPO

RM.1/RJ/2019

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Nama : .....................................................................

RAWAT JALAN Tanggal Lahir : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

Kondisi Pelayanan Umum / General Consent Of Service

1. Selama dalam perawatan di Poliklinik RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo, pasien bersedia
dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Selama perawatan di Poliklinik RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo, pasien yang memerlukan
tindakan medis invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
3. Selama dalam perawatan di Poliklinik RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo, pasien dianjurkan
untuk tidak mengenakan atau penyimpanan barang berharga. Kehilangan ataupun kerusakan barang
bukan merupakan tanggung jawab manajemen RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo
4. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan RSUD dr. Palemmai Tandi Kota
Palopo.

Palopo, ........................................., Jam ............

Petugas, Pasien / Keluarga Pasien,

(......................................................) (......................................................)
Nama Jelas Nama Jelas
Rev.1