SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT JALAN

RSUD.dr.PALEMMAI TANDI

NAMA UNIT RAWAT JALAN :

HARI/TANGGAL :

KUNJUNGAN ASAL PASIEN KEADAAN PASIEN

CARA PEMBAYARAN
NO. NAMA PASIEN NO. RM UMUR DIAGNOSA
KTP DATANG RUJUKAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN NAMA DOKTER
UMUM BPJS B L RAWAT DIRUJUK PULANG
/ KK SENDIRI DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

 Penyerahan Sensus setiap hari Pukul 08.00 Wita

Dibuat pada Tanggal Kepala Ruangan

…………………………….
………………………