PEMERINTAH KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. PALEMMAI TANDI

Alamat : Jalan Samiun No.2 Kode Pos : 91921
Telp/ : 0853-4577-4072 Fax : 0471 – 3312144 -3208738
HP
Email : palemmai.palopo@gmail.com Website : rsudpalemmai.blogspot.com

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan Setuju/Menolak untuk dilakukan Rujukan ke
_________________________________, terhadap :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.

Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palopo,
Petugas Yang membuat pernyataan

(………………………………………………..) (……………………………………………)