Nama :
Umur :
L/P :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan
Rujukan ke ________________________________________, terhadap :
Nama :
Umur :
L/P :
Alamat :
Nasreuhe, 217
Saksi - saksi
Petugas I Yang membuat persetujuan
(______________________) (______________________)
Petugas II
(______________________)