Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
L/P :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan
Rujukan ke ________________________________________, terhadap :
Nama :
Umur :
L/P :
Alamat :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan


yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur
paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nasreuhe, 217
Saksi - saksi
Petugas I Yang membuat persetujuan

(______________________) (______________________)

Petugas II

(______________________)

Anda mungkin juga menyukai