SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________
No KTP : ___________
Umur : ___________
Pekerjaan : ___________
Alamat : ___________

Bahwa benar saya adalah pemilik atas bidang tanah / lahan yang terletak di __________,
seluas ________ m2 dengan bukti kepemilikan tanah berupa ________ No. __________,
No. SPPT-PBB : __________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjual tanah sebagaimana
diuraikan di atas kepada siapapun dan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal’afiat
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan apabila pernyataan ini tidak benar
saya sanggup dituntut di hadapan pihak-pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang berlaku.

Tempat, Hari / tanggal / bulan / tahun

Yang menyatakan

Materai 6000

(____________)