SURAT PERNYATAAN

Tanggal : ___/_______________/ _______

Yang bertanda tangan di bawah ini

PIHAK PERTAMA
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Status :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa memberikan setengah bagian hak kepada
PIHAK KEDUA
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Status :
Alamat :

Ada pun pembagian tersebut dalam perjanjian surat penyataan, dari pihak pertama kepada
pihak kedua. Dengan system pembagian yang telah di sepakati, Sesuai dengan denah (bagan)
terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangan dengan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, semoga berguna sebagai mana fungsi nya berlaku.

Pihak pertama Pihak Kedua

Materai
_____________ _____________
Saksi 1 Saksi 2 Mengetahui

_____________ ____________ ______________________