BERITA ACARA PERDAMAIAN

Berita Acara Perdamaian ini dibuat pada hari ini, __________ tanggal __ __________________ ____,
bertempat di ___________ (“Berita Acara”) oleh dan diantara:

1. Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

No. KTP :

Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “Pihak Pertama”

2. Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

No. KTP :

Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “Pihak Kedua”

Pihak Pertama dan Pihak Keduadengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut:

(1) Bahwa pada tanggal __ ___________ ______ diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah
terjadi perselisihan berupa __________________________________________.
(2) Bahwa, perselisihan tersebut disebabkan karena ___________________________________.
(3) Bahwa, atas terjadinya perselisihan tersebut, Pihak Pertama dan Pihak Keduadengan
ini menyatakan untuk berdamai dan saling memaafkan.
(4) Bahwa, Pihak Pertama dan Pihak Kedua dengan ini juga menyatakan untuk tidak
saling mengajukan tuntutan hukum satu sama lain, baik tuntutan hukum pidana
maupun gugatan perdata.
(5) ______________________________________________.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Para Pihak,
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,