SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERDEDIKASI, KOMITMEN DAN LOYALITAS KEPADA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………..
Tempat/ Tanggal lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
Agama : …………………..
Jabatan : …………………..
Alamat : …………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bersedia berdedikasi,

komitmen dan loyalitas Kepada Desa untuk membangun dan memajukan
Desa Timbangsari sesuai tugas dan fungsi pokok Perangkat Desa dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti loyalitas Perangkat Desa.

Timbangsari, 2 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan,

...............................