PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN LEBAKBARANG
DESA TIMBANGSARI
Alamat : Jalan Raya Timbangsari No.01 Lebakbarang 51183

Nomor : 094 / 1
Lembar ke : I / II / III

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Desa Timbangsari
2. Nama : SAFDO
3. Pangkat-Golongan dan Jabatan dari
: -
Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Desa Timbangsari
Ke : Kecamatan Lebakbarang
Transportasi : Kendaraan Roda Dua
Menggunakan
5. Perjalanan Dinas Direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
Tanggal : 09 Juni 2020
s/d Tanggal : 09 Juni 2020

6. Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas : Konsultasi Permohonan Pencairan Bantuan

keuangan kepada pemerintah Desa untuk
Operasional KPMD Tahun 2020
7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas Beban : APBD Provinsi Jawa Tengah
Kode Rekening :
8. Keterangan :
Timbangsari, 08 Juni 2020
Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Timbangsari

1. WIWI PRIYANTO ..................................

2. CHAERUDDIN ................................... SAFDO
3. SUKIRNO ...................................
4. TITI RESMIYATI ....................................
5. ERNINGSIH ....................................
KETERANGAN
I.DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Yang diberi perintah

Desa Timbangsari 09 Juni 2020 09 Juni 2020

SAFDO SAFDO
II.DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Yang diberi perintah

Kantor Kecamatan 09 Juni 2020 09 Juni 2020

Lebakbarang
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN LEBAKBARANG
DESA TIMBANGSARI
Alamat : Jalan Raya Timbangsari No.01 Lebakbarang 51183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 1 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFDO
Jabatan : Kepala Desa Timbangsari Kecamatan Lebakbarang
Kabupaten Pekalongan

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. Nama : WIWI PRIYANTO
Jabatan : Koordinator KPMD
2. Nama : CHAERUDDIN
Jabatan : Anggota KPMD
3. Nama : SUKIRNO
Jabatan : Anggota KPMD
4. Nama : TITI RESMOYATI
Jabatan : Anggota KPMD
5. Nama : ERNINGSIH
Jabatan : Anggota KPMD

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam rangka mengikuti Kegiatan Konsultasi Permohonan
Pencairan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Operasional KPMD
Tahun 2020

Ditetapkan di : Timbangsari
Pada tanggal : 08 Juni 2020

KEPALA DESA TIMBANGSARI

SAFDO
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : Surat Perintah Kepala Desa Timbangsari Nomor : 094 / 1 / 2020 tanggal
08 Juni 2020 Perihal Kegiatan Konsultasi Permohonan pencairan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Operasional KPMD Tahun
2020

PELAKSANAAN : 1. Konsultasi dilaksanakan pada hari Selasa tanggal 9 juni 2020

1. Tempat Konsultasi dilaksanakan di Kantor Kecamatan Lebakbarang

2. Pelaksana Konsultasi

1. Koordinator KPMD
2. Anggota LPMD

3. Hasil Konsultasi

1. Permohonan Pencairan dibuat rangkap 6

2. Foto Copy Rekening belegalisir asli

3. Dilampiri Ceklist

Yang melaporkan

1. WIWI PRIYANTO (.........................)

2. CHAERUDDIN (.........................)

3. SUKIRNO (.........................)

4. TITI RESMIYATI(.........................)

5. ERNNGSIH (.........................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN LEBAKBARANG
DESA TIMBANGSARI
Alamat : Jalan Raya Timbangsari No.01 Lebakbarang 51183

Nomor : 094 / 2
Lembar ke : I / II / III

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Desa Timbangsari
2. Nama : SAFDO
3. Pangkat-Golongan dan Jabatan dari
: -
Pegawai yang diperintah
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Desa Timbangsari
Ke : Kecamatan Lebakbarang
Kab. Pekalongan
Transportasi : Kendaraan Roda Dua
Menggunakan
5. Perjalanan Dinas Direncanakan : Selama : 1 (satu) hari
Tanggal : 15 Desember 2020
s/d Tanggal : 15 Desember 2020
6. Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas : Konsultasi LPJ Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Operasional KPMD Tahun
2020
7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas Beban : APBD Provinsi Jawa Tengah
Kode Rekening :
8. Keterangan :
Timbangsari, 14 Desember 2020
Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Timbangsari

1. WIWI PRIYANTO ..................................

2. CHAERUDDIN ................................... SAFDO
3. SUKIRNO ....................................
4. TITI RESMIYATI .....................................
5. ERNINGSIH .....................................
KETERANGAN
I.DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Kedudukan Kembali
Pegawai Berangkat
Yang diberi perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Desa Timbangsari 15 Des 2020 15 Des 2020

SAFDO SAFDO
II.DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
 Pegawai
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Yang diberi perintah

15 Des 2020 15 Des 2020

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN LEBAKBARANG
DESA TIMBANGSARI
Alamat : Jalan Raya Timbangsari No.01 Lebakbarang 51183

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 2 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAFDO
Jabatan : Kepala Desa Timbangsari Kecamatan Lebakbarang
Kabupaten Pekalongan

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
1. Nama : WIWI PRIYANTO
Jabatan : Koordinator KPMD
2. Nama : CHAERUDDIN
Jabatan : Anggota KPMD
3. Nama : SUKIRNO
Jabatan : Anggota KPMD
4. Nama : TITI RESMIYATI
Jabatan : Anggota KPMD
5. Nama : ERNINGSIH
Jabatan : Anggota KPMD

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam rangka mengikuti Kegiatan Konsultasi LPJ Dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Operasional KPMD Tahun 2020

Ditetapkan di : Timbangsari
Pada tanggal : 14 Desember 2020

KEPALA DESA TIMBANGSARI

 SAFDO

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

DASAR : Surat Perintah Kepala Desa Timbangsari Nomor : 094 / / 2020 tanggal 14
Desember 2020 Konsultasi KPMD Tahun 2020.

PELAKSANAAN : 1. Konsultasi dilaksanakan pada hari Selasa tanggal 15 Desember 2020

2. Tempat Konsultasi dilaksanakan di Kecamatan Lebakbarang

3. Pelaksanan Konsultasi

1. Koordinator KPMD
2. Anggota LPMD

4. Hasil Konsultasi

1) LPJ Dana KPMD DI lengkapi dengan SK KPMD

2) Dilengkapi hasil kegiatan

Yang melaporkan

1. WIWI PRIYANTO (.........................)

2. CHAERUDDIN (.........................)

3. SUKIRNO (.........................)

4. TITI RESMIYATI(.........................)

5. ERNNGSIH (.........................)