DEWAN PIMPINAN DISTRIK

LSM-GMBI
U
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAHINDONESIA

KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH
Lembaga Sosial Komtrol Aparatur Negara Dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengamanan Dan Pengayom Masyuarakat Tertindas,
Terdzalimi, Dan Termarginalkan Sebagai Perwujudan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela
NKRI Sebagai Harga Mati

Pati, 02 Agustus 2021

No : 001/DPD LSM GMBI/PATI/VI/2021
Lampiran : Satu (1) Bundel
Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Ketua Wilter LSM GMBI Provinsi Jawa Tengah
di,
Tempat

Jabat Erat !!!

Salam sejahtera kami sampaikan semoga kita semua senantiasa ada dalam lindungan Tuhan
Yang Maha Esa dalam menjalankan aktivitas pekerjaan sehari-hari, Aamien.

Guna menindaklanjuti hal-hal sebagai berikut:

1. Terjadinya kevakuman roda keorganisasian yang terjadi di Distrik Pati di bawah
kepemiminan Sdr. Feri Sri Hartono dan pelanggaran Peraturan Organisasi dengan
tidak hadirnya yang bersangkutan pada Kegiatan Ulang Tahun Lembaga Swadaya
Masyarakat Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia (LSM GMBI) yang ke-19 dan
Rakernas yang dilaksanakan pada tanggal 6 s/d 8 April 2021 di Hotel Kitri Bumi
Pramuka kota Bandung Jawa Barat;
2. Penunjukan Langsung Sdr. Muhamad Zaenuri oleh Ketua Umum Dewan Pimpinan
Pusat Lembaga Swadaya Masyarakat Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia ( DPP LSM
GMBI) sebagai Ketua Distrik Pati pada acara Rakernas yang dilaksanakan pada tanggal
6 s/d 8 April 2021 di Hotel Kitri Bumi Pramuka di kota Bandung Jawa Barat;
3. Surat Keputusan Dewan Pimpinan Pusat Lembaga Swadaya Masyarakat Gerakan
Masyarakat Bawah Indonesia (LSM GMBI) No.019/Sur.Pemecatan/DPP-LSM
GMBI/VI/2021 tentang Pemberhentian Tidak Hormat Sdr. Feri Sri Hartono Dari Ketua
Lembaga Swadaya Masyarakat Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia (LSM GMBI)
Distrik Pati dan Dari Keanggoataan LSM GMBI yang ditandatangani oleh Sekretaris
Jenderal DPP LSM GMBI tanggal 1 Juni 2021 (Terlampir);
4. Rapat Pengurus Distrik Pati tertanggal 25 Juli 2021 pembahasan tentang susunan
struktur kepengurusan Dewan Pimpinan Distrik Lembaga Swadaya Masyarakat
Gerakan Masyarakat Bawah Indonesia (DPD LSM GMBI) Kabupaten Pati (Berita Acara
Terlampir).

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Nomor 34 Tanggal 26 Juli 2005
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung, Nomor 86 Tanggal 1 Desember 2006
Akta Perubahan : Gina Riswara Koswara, SH Akta. Nomor 20 Tanggal 18 Januari 2010
SK KEMENKUMHAM Nomor : AHU-0060294.AH.01.07.TAHUN 2016
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jalan Batik Kumeli No.32 Bandung Jawa Barat
Sekretariat Wilter Jawa Tengah : Jl. Raya Banyumas Desa Panarusan Wetan RT 01 RW 01 Kecamatan Susukan Banjarnegara Jawa Tengah
Sekretariat DISTRIK : Jl.Sadewa Desa Slungkep RT 02 RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati
 DEWAN PIMPINAN DISTRIK
LSM-GMBI
U
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAHINDONESIA

KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH
Lembaga Sosial Komtrol Aparatur Negara Dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengamanan Dan Pengayom Masyuarakat Tertindas,
Terdzalimi, Dan Termarginalkan Sebagai Perwujudan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela
NKRI Sebagai Harga Mati

Selanjutnya dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan Permohonan Rekomendasi

Pengesahan Struktur Kepengurusan DPD LSM GMBI Kabupaten Pati sebagaimana terlampir
dalam surat ini untuk diteruskan dan mendapatkan pengesahan dari Bapak Ketua Umum DPP
LSM GMBI di Bandung.

Besar harapan kami semoga Bapak Ketua Wilter LSM GMBI Provinsi Jawa Tengah berkenan
untuk mengabulkan permohonan rekomendasi dari kami. Demikian surat ini kami sampaikan
atas segala perhatian dan perkenananya kami hatur kan terima kasih

Jabat Erat !!!

DEWAN PIMPINAN DISTRIK
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
GERAKAN MASYARAKAT BAWAH INDONESIA
KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH

KETUA SEKRETARIS

MUHAMAD ZAENURI BUDI SETIYAWAN

Tembusan Kepada Yth:

1. Ketua Umum DPP LSM GMBI
2. Sekretaris Jenderal DPP LSM GMBI
3. Arsip

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Nomor 34 Tanggal 26 Juli 2005
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung, Nomor 86 Tanggal 1 Desember 2006
Akta Perubahan : Gina Riswara Koswara, SH Akta. Nomor 20 Tanggal 18 Januari 2010
SK KEMENKUMHAM Nomor : AHU-0060294.AH.01.07.TAHUN 2016
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jalan Batik Kumeli No.32 Bandung Jawa Barat
Sekretariat Wilter Jawa Tengah : Jl. Raya Banyumas Desa Panarusan Wetan RT 01 RW 01 Kecamatan Susukan Banjarnegara Jawa Tengah
Sekretariat DISTRIK : Jl.Sadewa Desa Slungkep RT 02 RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati
 DEWAN PIMPINAN DISTRIK
LSM-GMBI
U
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAHINDONESIA

KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH
Lembaga Sosial Komtrol Aparatur Negara Dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengamanan Dan Pengayom Masyuarakat Tertindas,
Terdzalimi, Dan Termarginalkan Sebagai Perwujudan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela
NKRI Sebagai Harga Mati

BERITA ACARA
PEMBAHASAN TENTANG SUSUNAN STRUKTUR KEPENGURUSAN
DEWAN PIMPINAN DISTRIK LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
GERAKAN MASYARAKAT BAWAH INDONESIA (DPD LSM GMBI) KABUPATEN PATI
Pada hari ini kamis tanggal sepuluh juni dua ribu dua puluh satu bertempat di rumah
sekretariat distrik LSM GMBI Kabupaten Pati beralamat di jalan Sadewa Desa Slungkep RT 02
RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati, sebanyak tiga belas orang unsur pimpinan Dewan
Pimpinan Distrik (DPD) LSM GMBI Kabupaten Pati (daftar hadir terlampir), yaitu:
1. Muhamad Zaenuri
2. Budi Setiawan
3. Jawawi
4. Handika A.H
5. Moh.Sodikin
6. Hasim
7. Pangki D.K
8. Harwito
9. Eka Budi Arto
10. Kusni Mubarok
11. Rukini
12. Moh. Faiq
13. Moh.Afif.M

Tiga belas orang unsur pimpinan Dewan Pimpinan Distrik (DPD) LSM GMBI Kabupaten Pati
telah berkumpul, berdiskusi dan bersepakat dengan dilandasi niat dan itikad yang baik serta

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Nomor 34 Tanggal 26 Juli 2005
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung, Nomor 86 Tanggal 1 Desember 2006
Akta Perubahan : Gina Riswara Koswara, SH Akta. Nomor 20 Tanggal 18 Januari 2010
SK KEMENKUMHAM Nomor : AHU-0060294.AH.01.07.TAHUN 2016
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jalan Batik Kumeli No.32 Bandung Jawa Barat
Sekretariat Wilter Jawa Tengah : Jl. Raya Banyumas Desa Panarusan Wetan RT 01 RW 01 Kecamatan Susukan Banjarnegara Jawa Tengah
Sekretariat DISTRIK : Jl.Sadewa Desa Slungkep RT 02 RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati
 DEWAN PIMPINAN DISTRIK
LSM-GMBI
U
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAHINDONESIA

KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH
Lembaga Sosial Komtrol Aparatur Negara Dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengamanan Dan Pengayom Masyuarakat Tertindas,
Terdzalimi, Dan Termarginalkan Sebagai Perwujudan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela
NKRI Sebagai Harga Mati

tetap mengacu kepada ketentuan AD/ART dan Peraturan Organisasi terkait masa depan LSM
GMBI Kabupaten Pati Wilter Jawa Tengah dan hasilnya secara resmi akan dimohonkan
rekomendasinya kepada Ketua Wilter LSM GMBI Jawa Tengah untuk diajukan dan
mendapatkan pengesahan dari Ketua Umum DPP LSM GMBI di Bandung.

Adapun hasilnya adalah sebagai berikut:

1. Mengajukan struktur kepengurusan DPD LSM GMBI Kabupaten Pati untuk
mendapatkan Rekomendasi dari Ketua Wilter LSM GMBI Jawa Tengah untuk diajukan
dan mendapatkan pengesahan dari Ketua Umum DPP LSM GMBI di Bandung
sebagaimana terlampir;
2. Struktur kepengurusan DPD LSM GMBI Kabupaten Pati bersedia untuk Menaati
AD/ART, Peraturan Organisasi dan Segala arah kebijakan Lembaga tertinggi;
3. Struktur kepengurusan DPD LSM GMBI Kabupaten Pati akan menyediakan kantor
kesekretariatan yang layak di kota Pati;
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 2 Agustus 2021

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Nomor 34 Tanggal 26 Juli 2005
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung, Nomor 86 Tanggal 1 Desember 2006
Akta Perubahan : Gina Riswara Koswara, SH Akta. Nomor 20 Tanggal 18 Januari 2010
SK KEMENKUMHAM Nomor : AHU-0060294.AH.01.07.TAHUN 2016
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jalan Batik Kumeli No.32 Bandung Jawa Barat
Sekretariat Wilter Jawa Tengah : Jl. Raya Banyumas Desa Panarusan Wetan RT 01 RW 01 Kecamatan Susukan Banjarnegara Jawa Tengah
Sekretariat DISTRIK : Jl.Sadewa Desa Slungkep RT 02 RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati
 DEWAN PIMPINAN DISTRIK
LSM-GMBI
U
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAHINDONESIA

KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH
Lembaga Sosial Komtrol Aparatur Negara Dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengamanan Dan Pengayom Masyuarakat Tertindas,
Terdzalimi, Dan Termarginalkan Sebagai Perwujudan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela
NKRI Sebagai Harga Mati

Lampiran 1

STRUKTUR KEPENGURUSAN
DPD LSM GMBI KABUPATEN PATI

1. Ketua : MUHAMAD ZAENURI

2. Sekretaris : BUDI SETIYAWAN
3. Bendahara : JAWAWI
4. Kordinator Divisi Humas : PANGKI.D.K
5. Kordinator Divisi Pengamanan : MOH.AFIF.M
6. Kordinator Divisi Investigasi : HASIM
7. Kordinator Divisi Litigasi : HANDIKA.A.H
8. Kordinator Divisi Non-Litigasi : MOH.SODIQIN
9. Kordinator Divisi Ekonomi : KUSNI MUBAROK
10.Kordinator Divisi Kerohanian : EKA BUDI ARTO
11.Kordinator Divisi PPA : RUKINI
12.Kordinator Divisi UMKM : MOH. FAIQ
13.Kordinator Divisi Pertambangan dan Industri: HARWITO

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Nomor 34 Tanggal 26 Juli 2005
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung, Nomor 86 Tanggal 1 Desember 2006
Akta Perubahan : Gina Riswara Koswara, SH Akta. Nomor 20 Tanggal 18 Januari 2010
SK KEMENKUMHAM Nomor : AHU-0060294.AH.01.07.TAHUN 2016
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jalan Batik Kumeli No.32 Bandung Jawa Barat
Sekretariat Wilter Jawa Tengah : Jl. Raya Banyumas Desa Panarusan Wetan RT 01 RW 01 Kecamatan Susukan Banjarnegara Jawa Tengah
Sekretariat DISTRIK : Jl.Sadewa Desa Slungkep RT 02 RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati
 DEWAN PIMPINAN DISTRIK
LSM-GMBI
U
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAHINDONESIA

KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH
Lembaga Sosial Komtrol Aparatur Negara Dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengamanan Dan Pengayom Masyuarakat Tertindas,
Terdzalimi, Dan Termarginalkan Sebagai Perwujudan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela
NKRI Sebagai Harga Mati

DAFTAR HADIR
PEMBAHASAN TENTANG SUSUNAN STRUKTUR KEPENGURUSAN
DPD LSM GMBI KABUPATEN PATI
NO NAMA JABATAN DISTRIK TTD

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Nomor 34 Tanggal 26 Juli 2005
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung, Nomor 86 Tanggal 1 Desember 2006
Akta Perubahan : Gina Riswara Koswara, SH Akta. Nomor 20 Tanggal 18 Januari 2010
SK KEMENKUMHAM Nomor : AHU-0060294.AH.01.07.TAHUN 2016
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jalan Batik Kumeli No.32 Bandung Jawa Barat
Sekretariat Wilter Jawa Tengah : Jl. Raya Banyumas Desa Panarusan Wetan RT 01 RW 01 Kecamatan Susukan Banjarnegara Jawa Tengah
Sekretariat DISTRIK : Jl.Sadewa Desa Slungkep RT 02 RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati
 DEWAN PIMPINAN DISTRIK
LSM-GMBI
U
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAHINDONESIA

KABUPATEN PATI WILTER JAWA TENGAH
Lembaga Sosial Komtrol Aparatur Negara Dan Swasta, Lembaga Pendamping, Pengamanan Dan Pengayom Masyuarakat Tertindas,
Terdzalimi, Dan Termarginalkan Sebagai Perwujudan Peran Serta Masyarakat Dalam Bela Negara Serta Bela Pancasila Dan Bela
NKRI Sebagai Harga Mati

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Nomor 34 Tanggal 26 Juli 2005
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung, Nomor 86 Tanggal 1 Desember 2006
Akta Perubahan : Gina Riswara Koswara, SH Akta. Nomor 20 Tanggal 18 Januari 2010
SK KEMENKUMHAM Nomor : AHU-0060294.AH.01.07.TAHUN 2016
Sekretariat Dewan Pimpinan Pusat : Jalan Batik Kumeli No.32 Bandung Jawa Barat
Sekretariat Wilter Jawa Tengah : Jl. Raya Banyumas Desa Panarusan Wetan RT 01 RW 01 Kecamatan Susukan Banjarnegara Jawa Tengah
Sekretariat DISTRIK : Jl.Sadewa Desa Slungkep RT 02 RW 02 Kecamatan Kayen Kabupaten Pati