SURAT PERNYATAAN

No: 008/SOSIAL-JPKP/XI/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .........................................................
No Identitas : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................
Menyatakan bahwa saya sebagai penggalang dana akan bertindak dan mewakili atas nama pasien di bawah ini:

Nama : .........................................................
No Identitas : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................

Yang dalam surat pernyataan ini selanjutnya disebut sebagai Perwakilan,

Menyatakan bahwa biaya pengobatan pasien dibiayai dengan menggunakan BPJS / Biaya Pribadi* selama masa
pengobatan. Dan dengan ini Perwakilan SETUJU melakukan penggalangan dana online di platform kitabisa.com untuk
memenuhi biaya pengobatan maupun biaya penunjang lain selama pengobatan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Perwakilan bersedia untuk membuat halaman penggalangan dana yang diperuntukkan untuk bantuan
pengobatan medis dengan biaya sesuai Lampiran.

2. Perwakilan setuju untuk mempercayakan sepenuhnya pengelolaan halaman penggalangan dananya oleh Pihak
Kitabisa selama 40 hari dari surat pernyataan ini di tanda tangani.

3. Perwakilan setuju bahwa konten campaign termasuk dalam hal ini foto dan video yang memuat Pasien akan
disebarluaskan melalui iklan di Facebook, Instagram ataupun media lainnya yang dipilih oleh Pihak Kitabisa.

4. Perwakilan setuju bahwa dana Campaign akan dipergunakan terlebih dahulu untuk:
a. Platform fee (5%) sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Kitabisa;
b. Biaya Operasional diperuntukkan kepada Yayasan/Komunitas Jaringan Pendamping Kebijakan
Pembangunan sebesar sesuai kesepakatan MOU dan biaya transportasi untuk Pendamping
c. Pembayaran tagihan iklan yang diperuntukkan untuk optimasi campaign yang dalam hal tersebut Pihak
Yayasan/Komunitas Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan dan Kitabisa tidak mengambil
keuntungan/biaya tambahan dalam bentuk apapun.

5. Perwakilan menyetujui bahwa ketentuan pencairan dana hanya dapat diperuntukkan untuk keperluan sebagai
berikut:
a. Biaya pengobatan: sesuai dengan tagihan Rumah Sakit dan di transfer langsung ke rekening Rumah
Sakit;
b. Biaya operasional: biaya yang digunakan untuk mempermudah proses pengobatan, biaya ini tidak akan
diminta detail penggunaanya, untuk penggunaan seperti makan dan transportasi. Biaya ini senilai Rp
3.000.000 (tiga juta rupiah) setiap 1 (satu) bulan bergantung pada uang donasi yang tersedia serta
disepakati oleh semua pihak.;
c. Biaya penunjang: biaya yang digunakan untuk pembelian obat/alat/kebutuhan pasien yang tidak dapat
dibeli di Rumah Sakit selama sesuai dengan ketentuan pencairan dana. Biaya ini hanya bisa dicairkan
dengan melampirkan foto nota/invoice asli atau resep dokter di halaman update.
 6. Perwakilan menyetujui bahwa apabila jumlah donasi yang terkumpul melebihi seperti yang telah dijelaskan pada
pasal 1 setelah hak Perwakilan terpenuhi. Maka dari itu, Perwakilan mempercayakan selisih donasi tersebut
untuk dikelola oleh Pihak Yayasan/Komunitas Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan yang
diperuntukkan untuk penggalangan dana lain.

7. Apabila Pasien meninggal dunia pada saat penggalangan dana masih berlangsung, maka Perwakilan setuju
bahwa dana yang telah terkumpul diperuntukkan sesuai dengan urutan prioritas sebagai berikut:
a. Rekening Rumah Sakit: Pelunasan keseluruhan biaya pengobatan selama di Rumah Sakit, jika masih
terdapat sisa donasi;
b. Rekening pribadi: Jika telah memberi tahu sebelumnya bahwa pasien memiliki hutang dengan pihak lain
untuk keperluan pembayaran biaya Rumah Sakit dengan menunjukan bukti invoice dari Rumah Sakit
yang sudah dibayar, jika masih terdapat sisa donasi;
c. Rekening pribadi: Santunan yang diberikan kepada Perwakilan maksimal senilai 20.000.000 (dua puluh
juta rupiah), jika masih terdapat sisa donasi.
Selisih daripada penggalangan dana akan dikelola secara keseluruhan oleh Pihak Kitabisa sesuai dengan
poin 6.

8. Perwakilan bersedia untuk memberikan bukti dan keterangan lebih lanjut oleh Pihak Yayasan/Komunitas
Jaringan Pendamping Kebijakan Pembangunan dan Kitabisa apabila sewaktu-waktu diperlukan dalam hal
memenuhi hak/kewajiban yang timbul akibat daripada surat pernyataan ini.

9. Perwakilan setuju bahwa apabila dikemudian hari menyalahi baik sebagian maupun keseluruhan daripada
Pernyataan serta Syarat dan Ketentuan dari Yayasan/Komunitas** Jaringan Pendamping Kebijakan
Pembangunan dan Kitabisa, maka bersedia untuk menerima sanksi dan konsekuensi yang berlaku.

10. Segala hal berkaitan dengan perubahan dari pada Pasal 1 dan 2 hanya dapat dilakukan dengan persetujuan
pihak kitabisa dan yayasan dalam bentuk catatan yang di sepakati dan di ketahui kedua belah pihak.

Demikian PERNYATAAN ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun

Pasien/kel. Yang mewakili Perwakilan,

Pasien ................................
.....................................

Diverifikasi Mengetahui
PIC SOSIAL Ketua Umum

Herlina Prawirosoekarto Maret Samuel Sueke