Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 01 / 05 / 2020
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD KATOLIK MAUMERE 2
2 NSS 102240808019 NPSN 50302185
3 Alamat Sekolah Jln.Mgr.Soegiyopranoto
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Paulina Ndano
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 5307054310620001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Ende ,
8 Nama Ibu Kandung Dhega Buga
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Kimang Buleng
Dusun
Kelurahan / Desa KOTA UNENG
Kecamatan Kec. Alok
Kabupaten / Kota Kab. Sikka
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Timur
Lintang -8.6189 Bujur 122.2164
10 Agama Katholik
11 N P W P 7 9 - 8 2 1 - 8 3 2 - 7 - 9 2 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak Paulina Ndano
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Pius Seti
Pekerjaan Suami / Istri Pensiunan
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 196212311984092014
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 5563740642300823 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Mapel
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 41/UP.1/PEND/GA-N

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 9 1 9 8 4
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Propinsi
26 SK CPNS 41/UP.1/PEND/GA-N
27 T M T C P N S 0 1 0 9 1 9 8 4
28 T M T P N S 0 1 0 8 1 9 8 6
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai D198627 ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas TGTT.824/1056/PK/97
34 Tgl Surat Tugas 1 2 0 8 1 9 9 7
35 TMT Tugas 0 3 1 1 1 9 9 7
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 3 9 1 9 9 2 9 9
E-Mail paulinandano@yahoo.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Pendidikan Agama Katholik

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK
1 Anak KandungS1 Marianus Leta L Maumere
2 Anak KandungS1 Hilda Jenita Sare L Maumere
3 Anak Angkat SD / sederajat Montanus N.Laka L Wolomuku

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

1 Diklat Teknis Program Kependidika Karya Tulis Ilmiah Guru Sanggar Penajaman Kompetens

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Guru Piket 0 193/SK/SDK M.2/I/2017 2017-01-09

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/a 6/UP.4/II.2/DIN.PK/1986 1986-03-02 1985-09-01 1
2 II/a 11/6/1624/1987 1987-11-01 1987-09-01 3
3 II/b UP.822/8/PK/1989 1990-11-01 1989-09-01 5
4 II/b UP.822/61/PK/1991 1991-07-01 1991-09-01 7
5 II/c UP.822/52/PK/1993 1995-07-01 1993-01-01 9
6 II/d UP.822/87/PK/1995 1995-11-13 1995-09-01 11
7 II/d UP.822/38/PK/1997 1997-09-01 1997-09-01 13
8 III/a UP.822/46/PK/1999 1999-07-01 1999-09-01 10
9 III/a UP.822/44/PK/2001 2001-10-10 2001-09-01 12
10 III/b UP.822/43/PK/2003 2003-07-01 2003-09-01 13
11 III/b UP.822/41/PK/2005 2005-07-01 2005-09-01 14
12 III/c UP.822/39/PEND/2007 2007-07-01 2007-09-01 18

Page 4
 Formulir PTK
13 III/d UP.822/39/PPO/2009 2009-07-01 2009-09-01 20
14 IV/a UP.822/37/PPO/2011 2011-07-01 2011-09-01 22
15 IV/a UP.822/37/PKO/2017 2017-08-21 2017-09-01 28
16 IV/a PKO.822/28/VI/2019 2019-07-02 2019-09-01 30
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

1 Guru **** 1984-09-01

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

1 II/a 41/UP.1/PEND/XII-N 1986-07-28 1986-08-01

2 II/b 00253/KEP./G.62/87/SD 1990-08-13 1987-10-01
3 II/c II-13-24/007 81/KEP/X/91 1991-09-02 1991-10-01
4 II/d II-13-24/059 45/IV/KEP/95 1995-09-29 1995-04-01
5 III/a II-13-24/470 13/KEP/X/98/ 1999-02-03 1998-10-01
6 III/b UP-823-4.3.2.1/564/2002-D 2002-08-26 2002-10-01
7 III/c BKD.823.3.2.1/94/2005-D 2005-10-01 2005-10-01
8 III/d BKD.823.3.2.1/79/2007-D 2007-10-01 2007-10-01
9 IV/a 823-4.8/11/133/421-ND 2010-05-03 2010-04-01
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Lainnya SD / sederajat SD Ya 1969 1974
2 Lainnya SMP / sederaj SLTP Ya 1974 1977
3 Ilmu PengetahSMA / sederaj SLTA Ya 1980 1984
4 Pendidikan AgD2 Diploma Kateketik Ya 1997 2000
5 Pendidikan AgS1 S.Ag STIPAR Kateketik PYa 2007 2011
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 221111300330 2011 Pendidikan Agama Katholik 111302548008

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

Page 5
 Formulir PTK

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SD / sedera
Dinas PendCPNS Guru MapeDinas Pend41/Up.1/P 1984-08-2 1984-09-0 1986-10-0 Kab.Mangg
2 SD / sedera
Dinas PendPNS Guru MapeDinas Pend8/Up.1/Pen1986-09-1 1986-10-0 1997-11-0 Kab.Sikka
3 SD / sedera
Dinas PendPNS Guru MapeDinas PendTGTT.824/1997-10-2 1997-11-0 Kab.Sikka

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD KATOLIK MAUMERE 2 Pendidik/Tenaga Kep

Yosephina Paulina Ndano

NIP: 196105011993122001 NIP: 196212311984092

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

02185

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

3 1 / 1 2 / 1 9 6 2

RT 1 RW 8
Kode Pos 8 6 1 1 3

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK
Maumere 1988-07-21 2007
Maumere 1992-04-10 2010
Wolomuku 2006-02-24 2012

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

aman Kompetens 2013 Peserta

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun

TMT Tambahan TST Tambahan

017-01-09

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan
1 0 46560
3 0 63600
5 0 72800
7 0 78800
9 0 168300
11 0 188900
13 0 282700
10 0 308700
12 0 882300
13 4 1102600
14 0 1127400
18 0 1600200

Page 10
 Formulir PTK
20 0 2389600
22 0 2907900
28 0 4475700
30 0 4847300

TMT Jabatan

1984-09-01

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan
6-08-01 1 11
7-10-01 3 1
1-10-01 7 1
5-04-01 10 1
8-10-01 9 1
2-10-01 13 1
5-10-01 16 1
7-10-01 18 1
0-04-01 20 7

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
1974 929 Tidak 0 0
1977 460 Tidak 0 0
1984 101 Tidak 0 0
2000 9.7E+08 Tidak 0 0
2011 1603/1002Tidak 0 0

NRG No. Peserta

111302548008 11240813020532

TMT Jabatan

Page 11
 Formulir PTK

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
Kab.ManggBen Mboi Agama Katolik
Kab.Sikka Drs.Frans Agama Katolik
Kab.Sikka Martinus KAgama Katolik

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Paulina Ndano
NIP: 196212311984092014

Page 12