Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 18 / 03 / 2020
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD KATOLIK MAUMERE 2
2 NSS 102240808019 NPSN 50302185
3 Alamat Sekolah Jln.Mgr.Soegiyopranoto
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Maria Gaudensiana
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 5307056101670002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Sikka ,
8 Nama Ibu Kandung Martha Nurak
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Pekuburan Wolomarang
Dusun
Kelurahan / Desa WOLOMARANG
Kecamatan Kec. Alok Barat
Kabupaten / Kota Kab. Sikka
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Timur
Lintang -8.6189 Bujur 122.2164
10 Agama Katholik
11 N P W P 7 9 - 8 2 2 - 0 6 7 - 9 - 9 2 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Kawin
15 Nama Suami / Istri Antonius Fillter
Pekerjaan Suami / Istri PNS/TNI/Polri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 196701211992032014
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 1453745646300042 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 5/UP.1/Pend-N

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 0 1 0 3 1 9 9 2
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Propinsi
26 SK CPNS 5/Up.1/Pend-N
27 T M T C P N S 0 1 0 3 1 9 9 2
28 T M T P N S 0 1 0 1 1 9 9 4
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas 242.514/196/SANPUKAT
34 Tgl Surat Tugas 2 4 0 7 2 0 0 0
35 TMT Tugas 2 4 0 9 2 0 0 0
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 2 1 4 6 5 3 9 8 1 7
E-Mail gaudensianamaria@yahoo.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas SD/MI

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK
1 Anak KandungS1 Richardus Moan Baru L Maumere
2 Anak KandungSD / sederajat Fulgensius R.W.Baru L Maumere

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

1 Diklat Teknis Profesi Kependidikan KBK/PAKEM Dinas PPO Kabupaten Sikka

2 Diklat Teknis Profesi Kependidikan KTSP Dinas PPO Kabupaten Sikka
3 Diklat Teknis Profesi Kependidikan Karya Imiah Guru Sanggar Penajaman Kompetens

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

Page 3
 Formulir PTK

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

1 Tunjangan Profesi GuNon Sertfikasi Negara APBN 2010

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Kepala Sekolah 0 Up.824/50/PPO/2016 2016-02-27
2 Guru Piket 0 193/SK/SDK M.2/I/2017 2017-01-09
3 Bendahara BOS 0 421.2/422/SPP BOS/2019 2019-01-02

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

1 Nasional Satyalencana Satya Lencana Karya Satya 2010

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/a Up.822/459/PK/1993 1993-01-01 1993-03-01 0
2 II/a 06/Up.1/Pend/N 1994-12-31 1994-03-01 0
3 II/b 11.13.24/47009/Kep/X/96/T 1996-09-23 1997-03-01 0
4 II/b Up.822/066/PK/1999 1999-02-09 1999-03-01 7
5 II/d Up.822/037/PK/2003 2003-01-02 2003-03-01 11
6 III/a Up.822/54/Pend/2007 2007-01-02 2007-03-01 10
7 III/b Up.822/52/PPO/2009 2009-01-02 2009-03-01 12
8 III/c Up.822/125/PPO/2011 2011-01-02 2011-03-01 14
9 III/d Up.822/82/PPO/2013 2013-01-02 2013-03-01 16
10 IV/a UP.822/158/PKO/2017 2017-01-02 2017-03-01 20
11 IV/a PKO.822/156/2019 2019-02-01 2019-03-01 22
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

Page 4
 Formulir PTK

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

1 Guru **** 1992-02-20

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

1 II/a 5/UP.1/Pend-N 1992-02-20 1992-03-01

2 II/b 11.13.24/47009/Kep/X/96/T 1996-09-23 1996-10-01
3 II/c 11.13.24/47014/Kep/IV/99T 1999-07-27 1999-10-01
4 II/d up.823.4.3.2.1/564/2002/D 2002-08-26 2002-10-01
5 III/a BKD.823.3.2.1/94 2005-10-01 2005-10-01
6 III/b BKD.823.3.2.1/79/2007-D 2007-11-01 2007-10-01
7 III/c BKD.823.3.2.1/24/2010-D 2010-05-15 2010-04-01
8 IV/a 823.4.8/II/220/23-ND 2016-03-31 2016-04-01
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Guru Kelas SDSMA / sederaj SPG Ya 1985 1988
2 Guru Kelas SDD2 Diploma 2 KIP Ya 2002 2005
3 Guru Kelas SDS1 Sarjana KIP Ya 2007 2011

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 1231302701611 2013 Guru Kelas SD/MI 130271896156

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU

Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SD / sedera
Dinas PendCPNS Guru KelasDinas Pend5/Up.1/Pe 1992-02-2 1992-03-0 Kab.Sikka

Page 5
 Formulir PTK

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD KATOLIK MAUMERE 2 Pendidik/Tenaga Kep

Yosephina Maria Gaudensiana

NIP: 196105011993122001 NIP: 196701211992032

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

02185

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

2 1 / 0 1 / 1 9 6 7

RT 1 8 RW 5
Kode Pos 8 6 1 1 5

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK
Maumere 1995-07-19 2013
Maumere 2005-01-03 2010

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

bupaten Sikka 2002 Peserta

bupaten Sikka 2008 Peserta
aman Kompetens 2013 Peserta

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun
0 250000 Tidak

TMT Tambahan TST Tambahan

016-02-27 2017-08-11
017-01-09
019-01-02

Tahun Instansi

2010 Presiden RI

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan
0 0 0
0 0 0
0 0 0
7 0 225700
11 0 790800
10 0 1163600
12 0 1726100
14 0 2244500
16 0 2957500
20 0 3953600
22 0 4078100

Page 10
 Formulir PTK

TMT Jabatan

1992-02-20

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan
2-03-01 0 0
6-10-01 4 7
9-10-01 7 1
2-10-01 10 7
5-10-01 8 7
7-10-01 10 7
0-04-01 13 1
6-04-01 19 1

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
1988 (tidak diisi Tidak 0
2005 (tidak diisi Tidak 0
2011 (tidak diisi Tidak 0

NRG No. Peserta

130271896156 13240802710119

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
Kab.Sikka Herman FeGuru Kelas

Page 11
 Formulir PTK

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Maria Gaudensiana
NIP: 196701211992032014

Page 12