Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 01 / 05 / 2020
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD KATOLIK MAUMERE 2
2 NSS 102240808019 NPSN 50302185
3 Alamat Sekolah Jln.Mgr.Soegiyopranoto
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Kresensia Yuvita
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 5307055403670006 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Maumere ,
8 Nama Ibu Kandung Helena Ensa da Cunha
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jln.Soekarno-Hatta
Dusun
Kelurahan / Desa Beru
Kecamatan Kec. Alok Timur
Kabupaten / Kota Kab. Sikka
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Timur
Lintang -8.6189567 Bujur 122.216525
10 Agama Katholik
11 N P W P 7 9 - 8 2 1 - 8 7 4 - 9 - 9 2 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak Kresensia Yuvita
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Janda/Duda
15 Nama Suami / Istri Karim Karolus (alm)
Pekerjaan Suami / Istri Sudah Meninggal
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 196703141989102001
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah m
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatu
20 NUPTK 4646745647300072 ) Diisikan bagi yang sudah m
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 15/UP.1/Pend-N

Page 1
 Formulir PTK
24 TMT Pengangkatan 3 0 0 9 1 9 8 9
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Propinsi
26 SK CPNS 15/UP.1/PEND-N
27 T M T C P N S 0 1 1 0 1 9 8 9
28 T M T P N S 0 1 1 1 1 9 9 0
29 Pangkat / Golongan IV/a
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai 1774 ) Diisikan bagi yang sudah m
32 Karis / Karsu 122769cc ) Diisikan bagi yang sudah m

Penugasan
33 No Surat Tugas BKD824.4.3.2/66/2009
34 Tgl Surat Tugas 2 8 0 7 2 0 0 9
35 TMT Tugas 2 8 0 7 2 0 0 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 2 1 4 7 7 8 2 9 0 9
E-Mail kresensia_yuvita@yahoo.com
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

1 Guru Kelas SD/MI

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
 Formulir PTK
1 Anak KandungS1 MARIA NURMANITA P MAUMERE

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

1 Diklat Teknis Profesi Kependidikan KBK/PAKEM DINAS P&K KAB.SIKKA

2 Diklat Teknis Profesi Kependidikan GURU SD/MI BPG KUPANG
3 Diklat Teknis Program Kependidika PENGEMBANGAN IPTEK MELALUIDEPARTEMEN PENDIDIKAN
4 Diklat Teknis Program Kependidika KARYA TULIS ILMIAH GURU SANGGAR PENAJAMAN KOMP
KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

Page 3
 Formulir PTK
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Guru Piket 0 193/SK/SDK M.2/I/2017 2017-01-09

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun
1 II/a UP.822/15/PK/1990 1990-08-01 1990-10-01 1
2 II/a UP.822/6/PK/1992 1992-07-01 1992-10-01 3
3 II/b UP.822/18/PK/1994 1994-08-15 1994-10-01 5
4 II/c UP.822/99/PK/1996 1996-07-01 1996-10-01 7
5 II/d UP.822/07/PK/1998 1998-10-01 1998-10-01 9
6 II/d UP.822/07/PK/2000 2000-07-01 2000-10-01 11
7 III/a UP.822/05/PK/2002 2002-07-01 2002-10-01 8
8 III/b UP.822/04/PK/2004 2004-04-02 2004-10-01 10
9 III/b UP.822/03/PEND/2006 2006-08-01 2006-10-01 12
10 III/c UP.822/04/PEND/2008 2008-08-01 2008-10-01 14
11 III/c UP.822/04/PPO/2010 2010-08-02 2008-10-01 16
12 III/d UP.822/03/PPO/2012 2012-08-01 2012-10-01 18
13 III/d up.822/62/ppo/2014 2014-10-01 2014-12-01 16

Page 4
 Formulir PTK
14 IV/a UP.822/01/PPO/2016 2016-08-01 2016-10-01 22
15 IV/a UP.822/11/PKO/2018 2018-08-01 2018-10-01 24
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

1 Guru **** 1989-09-30

RIWAYAT KEPANGKATAN

No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

1 II/a 8/UP.1/PEND/IX-N 1990-10-25 1990-11-01

2 II/b II.13.24/01820/KEP/X/92 1993-01-31 1992-10-01
3 II/c II.13-24/47001/KEP/X/95/T 1995-09-29 1995-10-01
4 II/d II.13-24/47011/KEP/98/T 1998-07-14 1998-04-01
5 III/a II.13-24/47008/KEP/IV/200 2001-06-25 2001-04-01
6 III/b BKD.823.3.2.1/43/2004-D 2004-03-20 2004-04-01
7 III/c BKD.823.3.2.1/79/2007-D 2007-11-01 2007-10-01
8 III/d BKD.823.3.2/17/2011-D 2011-05-13 2011-04-01
9 IV/a 823.4.8/II/220/23-ND 2016-03-31 2016-04-01
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus
1 Guru Kelas SDD2 Diploma Keguruan dYa 1998 2004
2 Guru Kelas SDS1 S.Pd PGSD Keguruan dYa 2007 2012

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Sertifikasi Pendidik 1231402701276 2014 Guru Kelas SD/MI

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

Page 5
 Formulir PTK
RIWAYAT KARIR GURU
Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat
1 SD / sedera
Dinas PendCPNS Guru KelasPemerinta 15/Up.1/P 1989-09-3 1989-10-0 Kab.Sikka

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD KATOLIK MAUMERE 2 Pendidik/Tenaga Kep

Yosephina Kresensia Yuvita

NIP: 196105011993122001 NIP: 196703141989102

Page 6
 Formulir PTK
N F-PTK

02185

diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

1 4 / 0 3 / 1 9 6 7

RT 4 RW 1
Kode Pos 8 6 1 1 1

525

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

a yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 8
 Formulir PTK
MAUMERE 1994-05-11 2012

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

AB.SIKKA 2003 PESERTA

2003 PESERTA
N PENDIDIKAN 2004 PESERTA
NAJAMAN KOMP 2013 PESERTA

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun
Page 9
 Formulir PTK
Sampai
Nominal Status
Tahun

TMT Tambahan TST Tambahan

017-01-09

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja

Gaji Pokok
Tahun Bulan
1 0 46560
3 0 63600
5 0 140000
7 0 156000
9 0 256400
11 0 269200
8 0 839800
10 0 1054600
12 0 1240100
14 0 1841000
16 0 2299600
18 0 3045800
16 0 3363200

Page 10
 Formulir PTK
22 0 4078100
24 0 4206500

TMT Jabatan

1989-09-30

Masa Kerja Masa Kerja

gkat Golongan
Tahun Bulan
0-11-01 1 0
2-10-01 3 0
5-10-01 6 0
8-04-01 8 0
1-04-01 6 0
4-04-01 9 0
7-10-01 13 0
1-04-01 16 0
6-04-01 21 9

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus
2004 8.05E+08 Tidak 0 0
2012 8.14E+08 Tidak 0 0

NRG No. Peserta

14240802711073

TMT Jabatan

Page 11
 Formulir PTK

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja
Kab.Sikka Herman FeGuru Kelas

aran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Kresensia Yuvita
NIP: 196703141989102001

Page 12