Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F-PTK

Tanggal : 01 / 05 / ###
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SD KATOLIK MAUMERE 2
2 NSS 102240808019 NPSN ###
3 Alamat Sekolah Jln.Mgr.Soegiyopranoto
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Jovina Rudolphis Da Saru
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 5307146503670001 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Sikka , 2 5 / 0 3 / 1 9 6 7
8 Nama Ibu Kandung Monika Imelda Da Rato
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jln.Bengkumis No.2
Dusun RT 1 6 RW 4
Kelurahan / Desa Wolomarang Kode Pos 8 6 1 1 1
Kecamatan Kec. Alok Barat
Kabupaten / Kota Kab. Sikka
Propinsi Prov. Nusa Tenggara Timur
Lintang -9 Bujur 122
10 Agama Katholik
11 N P W P 7 9 - 8 2 1 - 8 7 6 - 4 - 9 2 1 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak Jovina Rudolphis da Saru

Page 1
 Formulir PTK
13 Kewarganegaraan Indonesia
14 Status Kawin Belum Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai PNS
17 Jika PNS, NIP 196703252000122003
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu
20 NUPTK 6657745647300062 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK Guru Kelas
22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan 7/UP.1/PEND-N
24 TMT Pengangkatan 0 1 1 2 2 0 0 0
25 Lembaga Pengangkat Pemerintah Propinsi
26 SK CPNS 7/UP.1/PEND-N
27 T M T C P N S 0 1 1 2 2 0 0 0
28 T M T P N S 0 3 0 5 2 0 0 2
29 Pangkat / Golongan III/c
30 Sumber Gaji APBN
31 Kartu Pegawai K002761 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Penugasan

Page 2
 Formulir PTK
33 No Surat Tugas BKD824.4.3.2/66/2009
34 Tgl Surat Tugas 2 8 0 7 2 0 0 9
35 TMT Tugas 2 8 0 7 2 0 0 9
36 Sekolah Induk Ya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 2 3 8 1 7 2 7 2 8
E-Mail jovinarudolphisdasaru@yahoo.com
Bi
da
Kompetensi / Bidang SDM Ur
ng
No ut
St
an
ud
1 iGuru Kelas SD/MI 1

Page 3
 Formulir PTK
Ta Ta
Na Te
ANAKSt Je ng hu
NI m mp
nj ga n
No at S a L/P at
an l M
us N An Lah
g La as
ak ir
hir uk

M
Pe Sa
as
ny m
BEASISWA Dar ih
Je el pa
i M
No ni en i
Tah en
s gg Ta
un eri
ar hu
m
a n
a

Ju
BUKUdu Ta Pen
No l hu erbi
Bu n t
ku

Je
Pen
ni
DIKLAT Na yel Ta Pe
s
No m eng hu ra
Di
a gar n n
kl
1 at
Diklat Teknis Profesi Kependidikan Tindak Lanjut Uji Kompetesi a
LPMP Prop.NTT ### Peserta
2 Diklat Teknis Program Kependidika Diklat Guru MIPA Dinas P & K Prop.NTT ### Peserta
3 Diklat Teknis Program Kependidika Diklat Guru MIPA Dinas P & K Prop.NTT ### Peserta
4 Diklat Teknis Profesi Kependidikan Center MIPA LPFI Jakarta & Dinas P & K Kab.Sikka ### Peserta
5 Diklat Teknis Profesi Kependidikan Penulisan Karya Ilmiah Sanggar Penajaman Kompetensi ### Peserta

Page 4
 Formulir PTK
Ke
KARYA
Ju TULIS Ta Pu ter
No du hu blik an
l n asi ga
n

Je
ni
Sa
s
Pen m
Ke
KESEJAHTERAAN Dar
Na yel pa St
se i
No m eng i at
ja Tah
a gar Ta us
ht un
a hu
er
n
aa
n

Sa
Su m
TUNJANGAN In Dar No
Je Na mb pa St
st i mi
No ni m er i at
an Tah na
s a Da Ta us
si un l
na hu
n

Ja TS
Ja TM
m No T
ba TAMBAHAN
TUGAS T
Pe m Ta
ta Ta
No r or m
n mb
Mi S ba
PT aha
1 Guru Piket ng0 K
422.10.1/SK/SDK M.2/VII/2018 2018-07-16 ha
K n
gu n

PENGHARGAAN

Page 5
 Ti
Je
ng
ni
ka
s Formulir PTK
t In
Pe
Pe Na Tah st
No ng
ng ma un an
ha
ha si
1 Nasional rg
Satyalencana Satya Lencana X Tahun ### Negara
rg
aa
aa
n
n

Je Pen
NILAIniTES Na yel
Tah Sk
No s m eng
un or
Te a gar
s a

Pa
M
ng
Ta Ma as
ka Ga
RIWAYAT GAJI BERKALA ng TM sa a
t No ji
ga T Ker Ke
No G S Po
l KG ja rja
ol K ko
S B Tah Bu
1 on
II/a UP.822/25/PK/2001 2001-10-08
K 2001-12-01 un 1 la0
k
###
ga
2 II/a UP.822/50/PK/2003 2003-10-01 2003-12-01 3 n0 0
n
3 II/b UP.822/47/PK/2005 2005-10-01 2005-12-01 5 0 ###
4 II/c UP.822/13/PPO/2009 2009-10-01 2009-12-01 9 0 ###
5 II/d UP.822/19/PPO/2011 2011-10-01 2011-12-01 11 0 ###
6 III/a UP.822/46/PPO/2013 2013-10-01 2013-12-01 8 0 ###
7 III/b UP.822/92/PPO/2015 2015-10-01 2015-12-01 10 0 ###
8 III/b UP.822/03/PKO/2017 2017-08-21 2017-12-01 12 0 ###
9 II/c UP.822/33/PEND/2007 2017-10-01 2007-12-01 7 0 ###
10 Ja
III/c PKO.822/09/X/2019 S 2019-10-01 2019-12-01 14 0 ###
K TM
ba
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL St T
ta
No ru Jab
n
kt ata
PT
1 KGuru ur
**** n
2002-05-03
al

Page 6
 Formulir PTK

Pa
M M
ng
Ta Pan as as
ka
RIWAYAT KEPANGKATAN No ng gka a a
t
ga t Ke Ke
No G S
l Gol rja rja
ol K
S ong Ta Bu
1 on
II/a 7/UP.1/PEND-N 2000-12-30
K 2000-12-01
an hu0 la0
2 ga
II/b BKD.823.3.2.1/113/2004-D 2004-09-28 2004-10-01 n3 n1
n
3 II/c bkd.823.3.2.1/23/2007-D 2007-04-20 2007-04-01 6 4
4 II/d BKD.823.3.2.1/II.B/2010-D 2010-03-30 2010-04-01 9 4
5 III/a BKD.823.3.2.1/43/2012-D 2012-06-05 2012-04-01 6 4
6 III/b BKD.823.3.2/72/2014-D 2014-09-08 2014-10-01 8 10
7 III/c
Bi BKDPSDM.823.3.2.1/73/2018-D2018-08-21 2018-10-01 12 10
da PENDIDIKAN
RIWAYAT Je FORMAL Fa Ke Tah Tah
Sa M
ng nj Ge ku pen un un NI S IP
No tu as
St an lar lta didi Ma Lul M mt K
an ih
ud g s kan suk us
1 Lainnya
i SD / sederajat SD Ya ### ### ### Tidak 0 0
2 Lainnya SMP / sederajat SMP Ya ### ### (tidak diisi Tidak 0
3 Guru
Je Kelas SDSMA / sederajat SPG Ta Ya ### ### (tidak diisi Tidak 0
4 ni
Guru Kelas SDS1 No S.Pd PGSD hu Keguruan dYa ### ### ### Tidak 0 0
. No
s
RIWAYAT SERTIFIKASI n Bid
Se .
Se Se ang NR
No rtif Pe
rtif rtif Stu G
ik se
ik ik di
1 Sertifikasi Pendidik as
1231302701610 ### Guru Kelas SD/MI 130271366166 rta
13240802710118
as as
i
i i
S
Ja K
ba Ja T
ta ba M
RIWAYAT
n JABATAN FUNGSIONAL ta T
No Fu n Ja
ng Fu ba
si ng ta
on si n
al on
al
Page 7
 Formulir PTK

Le
St M
Je m
s Te TT ap
ni Je ba No
Je
RIWAYAT KARIR Ke Tgl TM TS m D el
s GURU ni ga S
nj pe SK T T pa S Di
No Le s Pe K
an ga Ker Ker Ker t K aj
m PT ng Ke
g wa ja ja ja Ke Ke ar
ba
1 SD / sedera
Dinas PendCPNS K
Guru Kelasan
Dinas Pendrja
7/UP.1/PE ### ### ### Kab.Sikka Piet
ia rja rja Alexa Guru
ka Kelas
ga
2 SD / sedera
Dinas PendPNS Guru Kelasgk
Dinas PendTG.824/PK### ### ### Kab.Sikka Drs.SosimuGuru Kelas
n n
at
3 SD / sedera
Dinas PendPNS Guru KelasDinas PendBKD.824.4.### ### Kab.Sikka Drs.Sosimus Mitang

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SD KATOLIK MAUMERE 2 Pendidik/Tenaga Kependidikan

Yosephina Jovina Rudolphis Da Saru

NIP: 196105011993122001 NIP: 196703252000122003

Page 8
Lampiran 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan 5307146503670001

NIP 196703252000122003
NO KARPEG K002761
Nama (dengan Gelar) Jovina Rudolphis da Saru
Kabupaten/Kota Tempat Lahir Sikka
Pendidikan Terakhir
Nama Jabatan Terakhir
Jenis Kelamin
Agama/Aliran Kepercayaan
Status Perkawinan
E-Mail
Nomor Telepon/Handphone
NPWP
NO BPJS
Alamat a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota

2. RIWAYAT PEKERJAAN