SURAT PERNYATAAN UTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

NIK :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:
1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang
kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No.
____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________
(________________ rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut
dalam jangka waktu ___ (__________________) hari atau jatuh tempo pada tanggal __
___________ ____;
2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga
dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ______________;
3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar
diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk
selama ___ (____________________) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________
_____;
4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai
dengan perpanjangan jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir 3,
maka saya bersedia mempertanggungjawabkan hutang saya tersebut secara
hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun.
_____________, __ ___________ ____

Nama