SURAT PERYATAAN

No :__________ ________,________
Lampiran :__________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir:
Alamat :
No. KTP :
Pekerjaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini ____ Tanggal__Bulan___Tahun

____Saya meminjam uang sejumlah Rp._____Kepada_____ Yang beralamat di____

Adapun cara pengembaliannya dengan mencicil sebanyak _____x______

Atau_____ hari ____Lunas. Terhitung dari tanggal_______

Dan sebagai jaminannya:

______________________
______________________

Apabila saya terlambat dalam waktu yang ditentukan ______, maka jaminan yang saya titip
kepihak peminjaman ini mutlak menjadi Hak pemilik peminjam, dan saya bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku di negara kesatuan republik Indonesia ini.

Demikialah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Yang menyerahkan Yang menerima

pinjaman pinjaman

(_________) (___________)

Saksi pihak,

(_________) (___________