Nama : ___________________________________________
No KTP/NIK : ___________________________________________
menyatakan bahwa saya memberikan izin serta dukungan kepada anak saya bernama:
Nama : ___________________________________________
Sekolah : ___________________________________________
untuk mengikuti seluruh tahapan Program Persiapan S1 Luar Negeri Beasiswa Indonesia Maju
Angkatan 3 (Reguler).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
____,______________
Materai
(_______________________)