Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN DAN DUKUNGAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________

No KTP/NIK : ___________________________________________

Alamat Domisili : ___________________________________________

menyatakan bahwa saya memberikan izin serta dukungan kepada anak saya bernama:

Nama : ___________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________________

Sekolah : ___________________________________________

untuk mengikuti seluruh tahapan Program Persiapan S1 Luar Negeri Beasiswa Indonesia Maju
Angkatan 3 (Reguler).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

____,______________

Yang Membuat Pernyataan

Materai

(_______________________)

Anda mungkin juga menyukai