SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Tempat tanggal lahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya masih hidup dan hingga saat ini bertempat tinggal sesuai
dengan Database di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabipaten Wonogiri. Akta
Kematian yang terbit atas nama saya adalah murni kesalahan pelaporan tanpa disengaja dan
bukan dengan maksud atau tujuan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan diketahui oleh Ketua
RT, Kepala Desa, serta Camat, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Wonogiri, _______________________
Saya yang menyatakan,

MATERAI

10
(_________________________________)

Mengetahui,
Ketua RT _______ Kepala Desa ________________________

(_______________________________) (_______________________________)

Camat _____________________________

(_______________________________)

*Lembar Pertama untuk Bidang Pendaftaran Penduduk (menggunakan Materai asli)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Tempat tanggal lahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya masih hidup dan hingga saat ini bertempat tinggal sesuai
dengan Database di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabipaten Wonogiri. Akta
Kematian yang terbit atas nama saya adalah murni kesalahan pelaporan tanpa disengaja dan
bukan dengan maksud atau tujuan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan diketahui oleh Ketua
RT, Kepala Desa, serta Camat, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Wonogiri, _______________________
Saya yang menyatakan,

MATERAI

10
(_________________________________)

Mengetahui,
Ketua RT _______ Kepala Desa ________________________

(_______________________________) (_______________________________)

Camat _____________________________

(_______________________________)

*Lembar Kedua untuk Bidang Pencatatan Sipil (menggunakan Materai asli)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya:
Nama : __________________________________________________
NIK : __________________________________________________
Tempat tanggal lahir : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya masih hidup dan hingga saat ini bertempat tinggal sesuai
dengan Database di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabipaten Wonogiri. Akta
Kematian yang terbit atas nama saya adalah murni kesalahan pelaporan tanpa disengaja dan
bukan dengan maksud atau tujuan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan diketahui oleh Ketua
RT, Kepala Desa, serta Camat, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Wonogiri, _______________________
Saya yang menyatakan,

MATERAI

10
(_________________________________)

Mengetahui,
Ketua RT _______ Kepala Desa ________________________

(_______________________________) (_______________________________)

Camat _____________________________

(_______________________________)

*Lembar Ketiga untuk Arsip (menggunakan Materai asli)