SURAT IZIN ORANG TUA

Pada hari ini, ____________ tanggal ___ bulan ___ tahun _____.
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : _____________________________________________
Tempat, Tanggal lahir : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
______________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan izin kepada:
Nama : _____________________________________________
Tempat, Tanggal lahir : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
______________________________________________

Untuk bekerja di Jepang di institusi Pemberi Kerja sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________, ___/______/____
Calon Pekerja Migran Indonesia Orang tua

Materai Rp. 10.000,-

(_____________) (________________)

Mengetahui,
Kepala Desa ________

( )
NIP. __________________