KOP SURAT KOP SURAT

KUA setempat DESA/KELURAHAN setempat

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor: ...................... Nomor: ......................

Yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak selaku/atas nama Kepala Kantor Yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak selaku/atas nama Kepala
Urusan Agama (KUA) Kecamatan _____________, Kabupaten ______________, Desa/Kelurahan _______________, Kecamatan ________________, Kabupaten
DIY, menerangkan bahwa: _______________, DIY, menerangkan bahwa:
Nama : Masjid/ Mushala _________________ Masjid/Mushala _______________________
Alamat : _______________________________
_______________________________ adalah benar-benar ada dan berdiri di : ____________________________
(disisi alamat obyek bersangkutan),
merupakan fasilitas umum peribadatan dan kegiatan keagamaan masyarakat yang
diakui keberadaanya dan telah terdaftar pada Kementerian Agama Republik dengan status tanah: ______________________________________________
Indonesia dengan nomor Identitas (ID) : _______________________ (diisi kas desa/magersari/wakaf dari ......../proses wakaf/dll)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan
mestinya. sebagaimana mestinya.
_____________,_____________2021 _____________,_____________2021

Kepala Kepala

(__________________) (__________________)
NIP. _______________ NIP. _______________